http://dialogue.4bb.ru/ Форум общения &quot;Dialogue.4bb.ru&quot; ru-ru Tue, 16 Mar 2010 12:21:03 +0300 MyBB/mybb.ru http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1248#p1248 <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 18px"><strong><span style="font-family: Arial Black"><span style="color: silver">Если вы ищете какой-либо скрипт для форума mybb. То вам сюда, в эой теме вы можете отписаться, что именно должно быть в этом скрипте. В ближайщее время мы найдем его.<br />Но перед тем как написать здесь сообщение посмторите в<br /> <a href="http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?id=109">&quot;Карта скриптов&quot;</a></span></span></strong></span></span></p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 16 Mar 2010 12:21:03 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1248#p1248 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1247#p1247 <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 16px"><strong><span style="font-family: Comic Sans Ms"><span style="color: green">Карта скриптов</span></span></strong></span></span></p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 16 Mar 2010 12:16:54 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1247#p1247 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1246#p1246 <p><img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/acute.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/acute.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/aggressive.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/aggressive.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/agree.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/agree.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/air_kiss.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/air_kiss.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/bad.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/bad.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/beee.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/beee.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/black_eye.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/black_eye.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/blum2.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/blum2.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/blum3.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/blum3.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/blush2.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/blush2.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/boast.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/boast.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/boredom.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/boredom.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/censored.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/censored.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/clapping.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/clapping.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/cray.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/cray.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/dance.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/dance.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/dance2.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/dance2.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/dance3.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/dance3.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/dance4.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/dance4.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://www.kolobok.us/smiles/standart/laugh1.gif" alt="http://www.kolobok.us/smiles/standart/laugh1.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://mybb.ru/f/collection/0208.gif" alt="http://mybb.ru/f/collection/0208.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://mybb.ru/f/collection/0211.gif" alt="http://mybb.ru/f/collection/0211.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://mybb.ru/f/collection/0213.gif" alt="http://mybb.ru/f/collection/0213.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://i039.radikal.ru/0806/ec/a5ffc6d7cfd9.gif" alt="http://i039.radikal.ru/0806/ec/a5ffc6d7cfd9.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://mybb.ru/f/collection/0217.gif" alt="http://mybb.ru/f/collection/0217.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://mybb.ru/f/collection/0224.gif" alt="http://mybb.ru/f/collection/0224.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://i053.radikal.ru/0806/7f/8b80a2497566.gif" alt="http://i053.radikal.ru/0806/7f/8b80a2497566.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://mybb.ru/f/collection/0226.gif" alt="http://mybb.ru/f/collection/0226.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://mybb.ru/f/collection/0229.gif" alt="http://mybb.ru/f/collection/0229.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://mybb.ru/f/collection/0230.gif" alt="http://mybb.ru/f/collection/0230.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://i008.radikal.ru/0806/c4/39d56aaa7dad.gif" alt="http://i008.radikal.ru/0806/c4/39d56aaa7dad.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://i023.radikal.ru/0806/0e/0f0c289d656c.gif" alt="http://i023.radikal.ru/0806/0e/0f0c289d656c.gif" />&#160; <img class="postimg" loading="lazy" src="http://upforme.ru/uploads/0000/14/1c/346394-1.gif" alt="http://upforme.ru/uploads/0000/14/1c/346394-1.gif" /></p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 16 Mar 2010 03:17:56 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1246#p1246 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1245#p1245 <p>Нужда в набивании сообщений больше не нужна...<br />Тема закрыта ~</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 16 Mar 2010 03:08:20 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1245#p1245 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1244#p1244 <p>Ура! Форум вновь будет работать! Также теперь есть нововведение. Теперь в каждом разделе не будет создана отдельная тема с указанными модераторами раздела. Теперь скоро будет в разделе &quot;Правила, инструкции, вопросы&quot; тема с указанными модераторами разных разделов.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 16 Mar 2010 03:05:27 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1244#p1244 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1242#p1242 <p>Тема закрыта ~</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 16 Mar 2010 02:56:43 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1242#p1242 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1241#p1241 <p>Тест пользователи удалены...<br />Тема закрыта ~</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 16 Mar 2010 02:56:15 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1241#p1241 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1240#p1240 <p><span style="color: maroon"><span style="font-family: Comic Sans Ms"><span style="font-size: 24px"><span style="display: block; text-align: center">Estbase.ru — недвижимость</span></span></span></span></p><div class="quote-box quote-main"><blockquote><p>Глобальный портал о недвижимости Estbase.ru – это один из наиболее крупных специализированных ресурсов в русскоязычном сегменте интернета, посвященный всем аспектам работы на рынке недвижимости в России и за рубежом. Здесь собрана, и постоянно обновляется, самая полная база объявлений по купле-продаже, аренде или обмену недвижимости самого различного типа и назначения, от <a href="http://com.estbase.ru/" rel="nofollow" target="_blank">коммерчиской</a> и жилой до <a href="http://elite.estbase.ru/" rel="nofollow" target="_blank">элитной недвижимости</a>. При этом особенностью ESTBASE.RU является полностью открытый и свободный доступ к базе объявлений для всех посетителей сайта, а так же возможность подать бесплатные частные объявления по операциям с недвижимостью.</p> <p>Создавая специализированный информационный ресурс недвижимости, мы ставили перед собой целью предоставить пользователям, <a href="http://agency.estbase.ru/" rel="nofollow" target="_blank">агенствам недвижимости</a>, частным риелторам и <a href="http://developer.estbase.ru/" rel="nofollow" target="_blank">компаниям застройщикам</a>, наиболее простой и эффективный инструмент, позволяющий решать любые задачи, связанные с работой на рынке недвижимости России и за рубежом. Поэтому сегодня каждый посетитель сайта может, не выходя из дома, найти любые интересующие его предложения, продать или купить жилую или коммерческую недвижимость в новостройках, на вторичном рынке, в <a href="http://msk.estbase.ru/" rel="nofollow" target="_blank">Москве</a>, <a href="http://mo.estbase.ru/" rel="nofollow" target="_blank">Подмосковье</a>, по всей России или за её пределами быстро, и без посредников. В то же время риэлтерские компании и застройщики получили возможность повысить эффективность продаж своих услуг за счет охвата более широкой целевой аудитории. Из-за чего, в итоге, выигрываются все участники рынка, и продавцы, и покупатели.</p></blockquote></div><p><span style="display: block; text-align: center"><span style="color: green"><span style="font-size: 20px"><span style="font-family: Impact">Подробнее на <a href="http://estbase.ru/" rel="nofollow" target="_blank">http://estbase.ru/</a></span></span></span></span></p> mybb@mybb.ru (Admin) Mon, 15 Mar 2010 23:42:49 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1240#p1240 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1239#p1239 <p><span style="display: block; text-align: center"><img class="postimg" loading="lazy" src="http://i2.fastpic.ru/big/2010/0311/83/a5679422f599f189c75ff60a16268583.png" alt="http://i2.fastpic.ru/big/2010/0311/83/a5679422f599f189c75ff60a16268583.png" /></span><br /><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 20px"><strong>http://www.upominator.ru/</strong></span></span></p><div class="quote-box quote-main"><blockquote><p><span style="display: block; text-align: center"><strong><span style="font-size: 14px">- Гарантированная целевая аудитория<br />Ваши клиенты рядом. Покупайте упоминания в блогах, форумах, подкастах и других медиа!<br />Доступны все популярные способы оплаты, возможна работа как с физическими, так и с юридическими лицами.<br />- Постоянный стабильный заработок<br />Ведите дневники, ставьте ссылки, записывайте подкасты, общайтесь в форумах, зарабатывайте на упоминаниях!</span></strong></span></p></blockquote></div><p><span style="font-size: 20px"><span style="display: block; text-align: center"><a href="http://www.upominator.ru/" rel="nofollow" target="_blank">&lt;&lt;Упоминатор&gt;&gt; [слово кликабельно]</a></span></span></p> mybb@mybb.ru (Admin) Thu, 11 Mar 2010 11:34:23 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1239#p1239 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1203#p1203 <p>За 30-50 рублей принимаю пока только яндекс деньги!<br />[Стучать в асю </p><div class="quote-box hide-box term-login"><cite>Скрытый текст:</cite><blockquote><p>Для просмотра скрытого текста - <a href="/login.php" rel="nofollow" target="_blank">войдите</a> или <a rel="nofollow" href="/register.php" target="_blank">зарегистрируйтесь</a>.</p></blockquote></div><p> или скайп ник: </p><div class="quote-box hide-box term-login"><cite>Скрытый текст:</cite><blockquote><p>Для просмотра скрытого текста - <a href="/login.php" rel="nofollow" target="_blank">войдите</a> или <a rel="nofollow" href="/register.php" target="_blank">зарегистрируйтесь</a>.</p></blockquote></div><p>]</p> mybb@mybb.ru (<Danila>) Fri, 26 Feb 2010 14:34:21 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1203#p1203 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1202#p1202 <p>Тема закрыта ~</p> mybb@mybb.ru (Admin) Thu, 25 Feb 2010 01:13:42 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1202#p1202 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1085#p1085 <p><a href="http://ypp.rpod.ru/" rel="nofollow" target="_blank">http://ypp.rpod.ru/</a></p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:17:11 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1085#p1085 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1084#p1084 <p>Что мы знаем о рождении человека на свет? Когда приходит время задуматься над этим, мы понимаем, что знаем об этом слишком мало. Обычаи и традиции, готовившие молодую женщину к материнству, ушли из нашей жизни. И что же пришло им на смену? Врач в женской консультации расскажет Вам о всевозможных патологиях, мама или близкая подруга о своих тяжелых родах в роддоме, а кино и литература красочно изобразят картину родовых мук. И вот уже беременность представляется нам как диагноз, а роды как опасная операция. Как женщине справиться с информационным вакуумом и многочисленными стереотипами, которые существуют в обществе вокруг беременности и родов? </p> <p>Во всем цивилизованном мире существует развитая система специального обучения супружеских пар, ожидающих появления ребенка. Большинство врачей соглашаются с тем, что среди женщин, прошедших предварительную подготовку к родам, количество родовых травм резко снижается. Даже высокий уровень развития медицинских технологий не гарантирует благополучное течение родов. Врачи не могут за женщину выполнить ее миссию - родить здорового малыша. Настало время прийти к пониманию, что только осознанный подход к родам, активное участие женщины в родах действительно важны для здоровья малыша. В чем же заключается подготовка к родам? </p> <p>Можно прочитать большое количество специальной литературы, просмотреть учебные видеофильмы, обратиться за советом к наблюдающему Вас врачу. К сожалению этого не достаточно, чтобы преодолеть страх перед родами. Беременность это кризисный период в жизни женщины, когда происходят значительные перемены не только в ее физиологии, но и психологии. Она становиться более чувствительна к различного рода переживаниям, тревогам и страхам, которые могут привести к состоянию стресса. А ведь от того, как женщина проживет этот период, зависит слишком многое, в первую очередь здоровье будущего ребенка. Беременная женщина как никто другой нуждается в психологической поддержке, положительном эмоциональном настрое, позитивной информации о нормальном течении родов. Поэтому роль психолога в этот период является не менее важной, чем роль акушера-гинеколога. </p> <p>С недавних пор в нашей стране появились курсы подготовки к родам, где женщина, заинтересованная в гармоничном протекании беременности и мягких родах, может получить специальные знания, необходимые навыки и квалифицированную психологическую помощь. </p> <p>Можно выделить несколько направлений деятельности подобных курсов. В первую очередь необходимо получить конкретную информацию об естественном течении беременности и родов. Для этого Вам предложат подробный курс лекций, из которого Вы узнаете о развитии ребенка в период беременности, важнейших моментах протекания родов и навыках обращения с младенцем. Вы сможете посмотреть специально отснятые видеофильмы, отражающие реальные роды, и получить подробные комментарии к ним. Преподаватели курсов охотно ответят на все Ваши вопросы, посоветуют специальную литературу, поделятся личным родительским опытом. Вы узнаете о различных сценариях развития событий в родах на примерах большого количества конкретных примеров. И постепенно у вас сформируется правильное представление о беременности и родах, не искаженное стереотипами и страхами. </p> <p>Однако, одних лекций недостаточно. Во время родов женщина подвергается очень сильной физической нагрузке, устойчивость к которой достигается при помощи специальных тренировок. Поэтому большое внимание уделяется гимнастике, дыхательным упражнениям и методикам естественного оздоровления и закаливания. Кроме обычных занятий в зале, многие центры проводят свои занятия в бассейне. Занятия в бассейне не только доставляют особенное удовольствие будущим мамам, но и предоставляет уникальную возможность выполнять «водную» гимнастику, очень полезную во время беременности. Еще один важный аспект физической подготовки - обучение техникам расслабления на схватках, имеющих большое значение в снятии родовой боли. В целом вышеупомянутые тренировки помогут женщине лучше чувствовать и понимать свое тело, управлять им, использовать различные способы естественного обезболивания и выбрать наиболее оптимальную модель поведения во время родов. </p> <p>И, наконец, последнее, но едва ли менее важное, чему могут научиться будущие мамы. Не секрет, что воспитание ребенка начинается задолго до его рождения. Уже сейчас разработаны различные методики дородового физического и духовного развития ребенка. Комплексы специальных движений, позволяют подготовить малыша к нагрузкам рождения, расширить резервы его адаптации, т.е. сделать его более сильным и выносливым. Музыкальные методики способствуют интеллектуальному и эстетическому развитию малыша. Женщина узнает о значимости эмоционального общения с ребенком, учится понимать мир его переживаний и способствовать всестороннему развитию его личности. </p> <p>Курсы приветствуют участие в своих обучающих программах будущих отцов. Неверно думать, что вынашивание беременности целиком зависит от женщины. Беременность вынашивают двое: женщина носит ребенка, а мужчина - женщину. От существующих в семье отношений зависит психологическое благополучие ребенка. Совместное посещение занятий способствует углублению взаимопонимания в семье, помогает папе активно включиться в процесс появления на свет малыша. </p> <p>Если вы решили, что вам необходима такая подготовка, перед вами возникает проблема выбора соответствующих курсов. Каждый центр имеет свои собственные авторские программы: кто-то делает акцент на физической подготовке матери, кто-то -- на программах развития малыша, кто-то -- на конкретном способе родовспоможения. Эти советы помогут Вам сделать правильный выбор: </p> <p>Важно, чтобы школа не акцентировала внимание на каком-то одном способе родовспоможения (вертикальные, водные или домашние роды), а освещала все возможные варианты. Тогда больше вероятности, что вы найдете подходящий Вам вариант. Обращайте внимание на личные качества инструкторов школы. Принимают ли они непосредственное участие в родах или знакомы лишь с теорией. Есть ли у них опыт собственных родов? Какое они получили образование, и какой стиль ведения занятий они предпочитают? Не последнюю роль играет разнообразие методов работы. Важно, чтобы лекционные курсы удачно сочетались с практическим занятиями. Помните, что в родах большее значение имеют не теоретические знания, а конкретные навыки поведения. Избегайте упрощенного подхода к родам. Одинаково нежелательны и слишком идеализированное представление, изображающее роды как исключительно духовный процесс, и излишне физиологическое, акцентирующее внимание на возможных патологиях течения родов. Поинтересуйтесь, окажут ли Вам конкретную помощь в организации родов. Вы должны быть уверены, что у вас будет реальная возможность применить на практике то, чему вас учили на занятиях. </p> <p>Не откладывайте на последний месяц начало занятий. Позаботьтесь заранее о выборе курсов, потому что чем раньше вы начнете готовиться к родам, тем легче они пройдут для Вас и для Вашего малыша.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:12:02 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1084#p1084 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1083#p1083 <p>Кстати, вопрос не праздный - далеко не каждая женщина может похвастаться регулярным циклом и абсолютной контрацепцией. Так что время от времени большинство дам вынуждено решать непростую проблему: беременность или что-то еще - и что &quot;еще&quot;?</p> <p>Основные переживания падают на первые 2-3 дня задержки, когда тесты еще не срабатывают, а ультразвук ничего не видит.</p> <p>В принципе, есть два основных варианта: либо беременность, либо нет. Достаточно примитивное, приблизительное решение этой проблемы может дать измерение базальной температуры: если она выше 37,0, то беременность очень даже возможна, а если ниже - то весьма сомнительна. Только не забудьте, что БТ нужно измерять в одних и тех же условиях, причем не менее 3 дней подряд.</p> <p>Иногда бывает так, что БТ держится выше 37,0 в течение нескольких дней задержки, а потом снижается - и приходит менструация. Это довольно прозрачный намек на сверхранний выкидыш, скорее всего, генетического типа, т.е. у зародыша были какие-то хромосомные нарушения, и природа посчитала нежелательным его рождение на свет.</p> <p>Но если БТ низкая, а менструация все не приходит, то общий диагноз таков: дисфункция яичников. Что именно нарушилось - не так значимо для последующей тактики: наблюдать и ждать. Мерить БТ, прислушиваться к внутреннему состоянию - и ждать. Чаще всего задержки составляют 3-5 дней (до 96 % от числа всех задержек), а потому такое напряженное состояние продлится недолго.</p> <p>Но вот задержка перевалила уже за неделю, все тесты на беременность оказались отрицательными, БТ бывает и ниже, и выше 37,0 - и что прикажете делать?</p> <p>Обычно задержку связывают с нарушениями созревания фолликула - персистенцией и атрезией. В первом случае фолликул никак не хочет уменьшаться и продолжает вырабатывать большие дозы эстрогенов, что заставляет эндометрий разрастаться все больше и больше, но не приближает менструацию. При атрезии, наоборот, фолликул изначально настолько мал, что не в состоянии вырабатывать достаточно эстрогенов, чтобы эндометрий разросся и начал отваливаться. Но в обоих случаях - задержка.</p> <p>В старые добрые времена старые добрые гинекологи исследовали длину натяжения цервикальной слизи, симптом папоротника и зрачка - и более-менее точно ставили диагноз. Правда, для его выработки требовалось около месяца наблюдения. Сейчас смотрят на УЗИ и ищут фолликул в яичниках: каков он и есть ли вообще. Есть и большой - значит, персистенция, нет или маленький, не по сроку - значит, атрезия. И - соответствующее лечение.</p> <p>Конечно, есть и множество других поводов для задержки, но все они приводят к очень длинным перерывам в циклах. Но разбираться в этом - задача врача. А вам, чтобы не слишком нервничать, стоит запомнить: градусник - не пережиток прошлого в ряду современных методов исследований, а равноправный участник постановки диагноза.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:11:43 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1083#p1083 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1082#p1082 <p>Фертильность является одной из важнейших проблем гинекологии. Бесплодием страдают мужчины и женщины во всем мире. Оценка распространенности данного состояния в настоящее время неточна, считается, что более 8% супружеских пар в течение репродуктивного периода сталкиваются с данной проблемой (ВОЗ, 1993). При расчете на общую популяцию это значит, что в мире насчитываются миллионы супружеских пар, для которых проблема бесплодия является причиной личных страданий и влечет за собой распад семьи.<br />Клинический подход к обследованию и лечению пациентов, страдающих бесплодием, достаточно сильно варьирует в различных клиниках в зависимости от применения тех или иных методов обследования (гормональный и инфекционный скрининг, УЗИ, эндоскопические методы). Во многих клиниках, занимающихся обследованиями бесплодных супружеских пар, объем проводимого обследования неодинаков. Недостаточно определены критерии, используемые в диагностике некоторых форм бесплодия, по-разному интерпретируются клинические данные, не унифицированы различные лабораторные показатели [1].<br />Существующее многообразие факторов, ответственных за нарушение репродуктивной функции, требует соблюдения стандартизированных методик обследования пациентов, критериев отбора и выбора метода терапии, что значительно повышает эффективность проводимого лечения.<br />Обследование пары по поводу бесплодия начинают с беседы с обоими супругами, так как репродуктивная способность у мужчин снижена в 30 - 40% случаев бесплодного брака [2].<br />Обследование супругов должно быть обеспечено консультациями сексопатолога, невропатолога, терапевта и юриста.<br />Сроки обследования по поводу бесплодия не должны превышать 2 - 3 мес, а лечения - 2 лет с момента обращения в клинику. Супружеская пара может быть предупреждена, что средняя частота наступления беременности после лечения бесплодия не превышает 40% и колеблется от 20 до 80% в зависимости от характера нарушения репродуктивной функции. В настоящее время установлено, что после полного клинико-лабораторного обследования у 5 - 10% пар причина бесплодия остается невыясненной. При первой беседе супругам необходимо разъяснить, что без полного поэтапного обследования, только после 1 - 2 визитов к врачу не стоит рассчитывать на желаемый результат.<br />Алгоритм обследования при женском бесплодии должен прежде всего включать анализ клинико-анамнестических показателей. При опросе следует обращать внимание на длительность бесплодия и связь нарушения репродуктивной функции с какими-либо факторами. Необходимо подробно описывать характер менструальной функции, изменение массы тела за короткий период времени, наличие выделений из молочных желез. Кроме того, учитывается и психологическая ситуация в семье.<br />Большое внимание уделяется перенесенным ранее заболеваниям, оперативным вмешательствам, поскольку наличие в прошлом любых гинекологических операций - по поводу кист яичников, внематочной беременности, хирургического лечения шейки матки, аборта, осложненного течения родов - может стать причиной бесплодия.<br />Следует выяснить, были ли диагностированы у женщины заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, гонорея, вирусная инфекция и др.), поскольку известна их роль в развитии приобретенной патологии маточных труб [3]. В исследованиях ВОЗ (1993) отмечалось, что практически у половины женщин, обследованных по поводу бесплодия, воспалительные процессы гениталий были гонококковой этиологии, у остальных выявлялись хламидийная, микоплазменная, вирусная и другие неспецифические инфекции. Распространенность хламидийной инфекции резко повысилась за последние годы. Это связано частично с широким внедрением более точных методов выявления возбудителя, но и отражает высокий уровень инфицированности.<br />Заслуживают внимания вопросы предыдущего обследования женщины по поводу бесплодия, методы ранее проведенного лечения, препараты, использованные ранее, в связи с тем, что некоторые лекарственные средства могут вызывать временное или постоянное нарушение процессов овуляции.<br />Оценка детородной функции включает выяснение общего числа и исходов предыдущих беременностей у женщин с вторичным бесплодием, особое значение придается их осложнениям, так как у данной категории женщин повышен риск патологии матки и маточных труб воспалительного генеза.<br />Отмечаются методы регуляции фертильности, которые когда-либо применялись женщиной. В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось о повышенном риске развития воспалительных процессов гениталий при применении внутриматочной контрацепции. Однако следует иметь в виду, что для развития трубного бесплодия наиболее важны такие факторы, как число половых партнеров и частота заболеваний, передающихся половым путем.<br />Что касается применения оральных контрацептивов, то считается, что они обладают защитным действием против воспалительных заболеваний гениталий. Однако этот барьер не защищает организм от развития воспалительного процесса (хламидиоз и др.). Кроме того, применение указанных средств может явиться причиной нарушений менструальной функции.<br />Дальнейший сбор анамнеза включает сведения о половой жизни партнеров. Обычно частота половых сношений, достаточная для зачатия, варьирует и зависит как от представления о периоде зачатия, которое имеют партнеры, так и от регулярности овуляторных циклов. Считается достаточным 2 и более половых сношений в течение месяца, при условии если они приходятся на фертильный период, который супруги могут правильно определить. Однако в большинстве случаев супружеская пара предпочитает избегать психологического дискомфорта, связанного с необходимостью выбора определенного времени половых сношений, в связи с чем достаточной считается частота не менее 2 раз в неделю.<br />Клиническая оценка фертильности женщины включает в себя прежде всего осмотр пациентки. Оцениваются тип телосложения, отношения массы тела к росту, проводится оценка развития вторичных половых признаков (степень и характер оволосения и развития молочных желез). Оволосение оценивается по шкале Ферримана - Галлвея, по которой осматриваются девять зон. Превышение суммированного показателя по сравнению с нормой, установленной для женщин данной этнической группы, свидетельствует о возможной связи с гиперандрогенией надпочечникового или яичникового генеза, что требует гормонального обследования.<br />Детальный осмотр молочных желез, ареол сосков позволяют определить степень развития данного органа по Таннеру. Характер отделяемого из сосков помогает отличить эндокринные нарушения от органической патологии молочных желез.<br />Гинекологический осмотр дает большой объем информации и способствует правильной верификации диагноза.<br />Кольпоскопия или микрокольпоскопия являются обязательными методами обследования при первом осмотре пациентки, позволяют выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.<br />Тесты функциональной диагностики используют для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции. График базальной температуры - один из наиболее доступных методов индикации произошедшей овуляции. Признаком овуляторного цикла являются: двухфазный характер температуры, с “западением” в день овуляции на 0,2 - 0,3оС и подъемом температуры в лютеиновую фазу цикла по сравнению с фолликулиновой на 0,5 - 0,6оС при длительности II фазы не менее 12 - 14 дней. Укорочение II фазы цикла, медленный, небольшой подъем температуры, “ступенеобразный” тип кривой указывают на недостаточность функции желтого тела. При отсутствии овуляции базальная температура монофазная. Однако наличие двухфазного характера ректальной температуры не является бесспорным доказательством произошедшей овуляции, как и монофазный характер не доказывает, что овуляция отсутствует. Подтверждением овуляции является также уровень прогестерона, определяемый на 20 - 24-й день цикла. Для диагностики овуляции применяют ультразвуковое исследование при многократном сканировании яичника для наблюдения за ростом фолликула и его разрывом, и биопсия эндометрия по его секреторным изменениям.<br />Гормональное обследование проводят по показаниям. В каждой лаборатории должны быть разработаны свои нормативные показатели и их диапазоны для всех гормонов. Кровь для гормонального исследования не рекомендуется брать после гинекологического осмотра и обследования молочных желез, а также в ранние утренние часы, когда пробуждение может привести к изменению результатов, особенно пролактина. В случае определения повышенных показателей необходимо повторное определение уровня гормонов. Оценку функции коры надпочечников проводят по уровню экскреции дегидроэпиандростерона сульфата. При регулярном ритме менструаций оправдано определение уровня пролактина, тестостерона, кортизола и уровня тиреоидных гормонов в плазме крови в фолликулиновую фазу на 5 - 7-й день менструального цикла. Во II фазу, на 20 - 22-й день рекомендуется определение прогестерона с целью оценки полноценности овуляции и функции желтого тела. При олигоменорее и аменорее обязательным является определение уровня всех гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, ДЭА-С, ТТГ, Т3, Т4. Опыт, накопленный в клинике бесплодия, свидетельствует о том, что однократное определение базального уровня гормонов в крови не всегда информативно. Уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы или выяснить их резервные способности позволяют гормональные пробы. К ним относятся прогестероновая проба, проба с эстрогенами, клостилбегитом, гонадолиберином, дексаметазоном и др.<br />При обследовании пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий необходимо учитывать, что различные по своим биологическим свойствам возбудители (хламидии, микоплазмы, вирусы) могут вызывать сходные по клиническим проявлениям процессы в половой системе: серозно-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию вокруг наружного зева (эндоцервицит), эрозии, псевдоэрозии шейки матки и уретриты. Используют различные методы лабораторной диагностики возбудителей, в том числе метод микроскопии соскобов цервикального канала после окраски по Романовскому - Гимзе, с помощью которого удается выявить, например, хламидии в 40% случаев. Используются иммуноферментные и иммунофлюоресцентные методы индикации. Перспективным является метод иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител. Наиболее информативным при хламидиозе является метод изоляции возбудителя на культуре клеток (“золотой стандарт”) [3]. Диагностика уреоплазменных инфекций представляет сложную задачу в связи с их частой ассоциацией с разнообразной микробной флорой. Для их индикации в основном используют метод культивирования на жидкой и твердой средах.<br />Вирусные инфекции репродуктивной системы относятся к числу распространенных и представляют диагностические трудности, так как не всегда вызывают тканевую реакцию, и инфекция длительное время может быть латентной. При клиническом проявлении имеется характерный признак - наличие везикул на фоне отечной и гиперемированной слизистой, выраженный зуд. Диагностика основана на обнаружении титра антител вируса простого герпеса в сыворотке крови или отделяемом цервикального канала, влагалища, аспирате из полости матки. Для экспресс-диагностики используют метод флюорестирующих антител и иммунопероксидазный метод.<br />Принимая во внимание высокую частоту различных ассоциаций микробной флоры, необходимо проводить бактериоскопическое и бактериологическое обследование для выявления неспецифических возбудителей хронических воспалительных процессов гениталий. Эти исследования следует проводить после провокации (физиологической - очередная менструация; медикаментозной - пирогенал, гоновакцина).<br />У пациенток с тяжелыми анатомическими изменениями маточных труб, при подозрении на наличие внутриматочных синехий обязательно обследование на туберкулез.<br />Методом оценки состояния матки и маточных труб является рентгенологическое исследование малого таза с использованием рентгеноконтрастного водорастворимого вещества. Оно позволяет выявлять пороки развития матки, гиперпластические процессы эндометрия, субмукозную миому, внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, непроходимость маточных труб с точной локализацией, истмико-цервикальную недостаточность и спаечный процесс в малом тазу. Однако следует иметь в виду, что в 8 - 30% случаев могут иметь место “ложноположительные” и “ложноотрицательные” результаты. При проведении исследования пациентке следует предохраняться от беременности в течение менструального цикла, в котором будет производиться ГСГ.<br />Но более детальную информацию можно получить при использовании эндоскопических методов диагностики: лапароскопии и гистероскопии. Эти методы очень ценны в клинике женского бесплодия, поскольку позволяют не только уточнить патологию матки и труб, но одновременно провести хирургическую коррекцию. <br />После завершения обследования найденные нарушения дифференцируют и относят к одной из 22 диагностических категорий:<br />1. Сексуальные нарушения<br />2. Гиперпролактинемия<br />3. Органическое поражение гипоталамо-гипофизарной области<br />4. Аменорея с высоким уровнем ФСГ<br />5. Аменорея с нормальным содержанием эстрогенов<br />6. Аменорея с гипоэстрогенией<br />7. Олигоменорея<br />8. Нерегулярный менструальный цикл с овуляцией<br />9. Ановуляция<br />10. Врожденные аномалии<br />11. Непроходимость маточных труб<br />12. Спаечный процесс в малом тазу<br />13. Эндометриоз<br />14. Приобретенная патология матки, цервикального канала<br />15. Приобретенная патология труб<br />16. Приобретенная патология яичников<br />17. Туберкулез<br />18. Ятрогенный фактор<br />19. Системные заболевания<br />20. Причина не установлена (нет лапароскопии)<br />21. Отрицательный посткоитальный тест<br />22. Отсутствие видимой причины бесплодия <br />Вопрос о терапии бесплодия в браке решается после полного комплексного обследования обоих супругов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько причин, вызывающих нарушение репродуктивной функции, лечение следует начинать с причин, имеющих первостепенное значение.<br />Лечение трубно-перитонеального фактора бесплодия начинают после исключения воспалительного процесса специфической этиологии - туберкулеза гениталий. Пациентке необходимо разъяснить, что только консервативная терапия не приводит к рассасыванию спаек и восстановлению проходимости маточных труб. Терапию проводят в несколько этапов: I этап - консервативное лечение. После инициирования обострения хронического воспалительного процесса гениталий назначают антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам, терапию иммуномодулирующими препаратами. II этап - хирургическое лечение. Для пациенток с бесплодием оптимальным методом хирургического лечения является оперативная лапароскопия. При оперативной эндоскопии производят рассечение спаек, восстановление нормальной проходимости труб. При отсутствии эффекта от проводимого консервативного и хирургического лечения по прошествии 1 года показано применение метода ЭКО.<br />Лечение эндометриоза основано на концепции комбинированного подхода: хирургического и медикаментозного [4]. Лапароскопия необходима у данного контингента больных, так как позволяет диагностировать, лечить эндометриоз и оценить состояние труб и яичников. Во время операции проводится эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий, а также удаление эндометриоидных кист яичников, которые, как известно, не поддаются консервативному лечению. В дальнейшем применяют гормональную терапию. С начала 80-х годов для лечения эндометриоза применяются три группы препаратов: антиэстрогены (даназол), гестагены (оргаметрил, норколут, гестринон), аналоги гонадолиберина (декапептил - депо, золадекс, супрефакт). Эти препараты назначают в течение не менее 6 мес, вызывая состояние псевдоменопаузы. Оценка существующих методов гормонального лечения эндометриоза у больных с бесплодием свидетельствует о высокой эффективности всех препаратов, частота наступления беременности составляет 40 - 70% [5].<br />При выявлении миоматозных узлов производят консервативную миомэктомию, поскольку во многих исследованиях показано, что удаление узлов даже малых размеров у женщин с бесплодием способствует наступлению беременности в 40%. Важным моментом является выбор хирургического доступа. Предпочтительным является эндоскопическое вмешательство, так как при этом доступе практически отсутствует риск развития спаечного процесса в малом тазу как дополнительного фактора нарушения репродуктивной функции. Кроме того, рекомендуется проводить предоперационную подготовку агонистами релизинг-гормона (золадекс, декапептил-депо) в течение 3 - 6 мес [6].<br />При обнаружении ретенционных образований яичников производят их энуклеацию с последующим гистологическим исследованием. При подозрении на истинную опухоль яичника производится резекция яичника в пределах здоровой ткани с интраоперационным патоморфологическим исследованием для решения вопроса о достаточности объема оперативного вмешательства.<br />Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть дифференцировано в зависимости от причины и длительности бесплодия, а также сопутствующих заболеваний.<br />Недостаточность лютеиновой фазы - тип нарушения процесса овуляции, характеризующийся неполноценной функцией желтого тела и возникающими на этом фоне недостаточными секреторными изменениями эндометрия, не способствующими имплантации яйцеклетки. Причины этого состояния многочисленны: функциональная гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы гениталий. Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных препаратов для достижения “ребаунд-эффекта”. Для этой цели применяют в основном монофазные комбинированные эстроген - гестагенные препараты, типа марвелона, микрогенона и бисекурина, так как применение трехфазных препаратов, содержащих небольшие дозы стероидов, вызывают эффект торможения лишь при длительном применении и не во всех случаях. Длительность курса приема препаратов составляет 3 - 5 циклов. В последующем возможно проведение лечения прямыми стимуляторами овуляции: клостилбегит, кломифен, серофен, кломид, перготайм в течение 3 циклов в дозе 50 - 100 мг в сутки. При отсутствии эффекта в дальнейшем показано включение в схему препаратов, содержащих гонадотропные гормоны (хумегон, меногон) под строгим ультразвуковым мониторингом с введением овуляторной дозы хорионического гонадотропина. В случаях, когда недостаточность лютеиновой фазы обусловлена гиперандрогенией или гиперпролактинемией, в схему лечения включают дексаметазон или алкалоиды спорыньи (парлодел, норпролак) соответственно.<br />Синдром хронической ановуляции обусловлен рядом эндокринных заболеваний - синдромом поликистозных яичников, гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза, гиперандрогенией надпочечникового генеза, гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, синдромом истощенных яичников и синдромом резистентных яичников. Лечение этих нарушений направлено прежде всего на стимуляцию овуляции. При синдроме поликистозных яичников после достижения эффекта торможения функции яичников стимуляцию овуляции проводят препаратами антиэстрогенами или гонадотропинами. Продолжительность гормональной терапии составляет 3 - 5 циклов. При отсутствии восстановления овуляторного менструального цикла и репродуктивной функции показано проведение хирургического этапа, который включает двустороннюю биопсию яичников, клиновидную резекцию, электрокаутеризацию яичников. В клинике женского бесплодия такие операции следует проводить лапароскопическим доступом.<br />В случаях раннего истощения яичников и резистентных яичников, которые являются малоперспективными для проведения стимулирующей терапии, с внедрением в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона стало возможным проведение лечения бесплодия с помощью донорской яйцеклетки на фоне заместительной терапии.<br />В заключение следует отметить, что применение комплексного поэтапного подхода в обследовании многочисленных нарушений репродуктивной функции способствует правильной диагностике различных факторов бесплодия, что, в свою очередь, определяет эффективность оказания помощи бесплодным супружеским парам. </p> <p>Литература:</p> <p>1. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Шилова М.Н., Волков Н.И. Восстановление репродуктивной функции после комбинированного лечения с использованием золадекса у больных бесплодием и миомой матки // Пробл. репродукции. - 1997. - 34 с.<br />2. Овсянникова Т.В., Тер-Аванесов Г.В. Проблемы диагностики и лечения бесплодного брака // Сб. “Пути развития современной гинекологии”. - 1995. -171 с.<br />3. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные инфекции гениталий // М., “Авиценна”. - 1993. - 314 с.<br />4. Пшеничникова Т.В. Бесплодие в браке // М., “Медицина”. - 1991. - 317 с.<br />5. Волков Н.И. Бесплодие у женщин с наружным генитальным эндометриозом (клиника, диагностика и лечение) // Дисс. ...докт. мед. наук. - Москва. - 1996.<br />6. Rowe P, Comhaire F, Hargreave T, et al. WHO Manual for Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge University Press 1993:105. </p> <p>Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:11:20 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1082#p1082 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1081#p1081 <p>Случилось то, чего ждали тысячи женщин, безнадежно пытающиеся забеременеть в течение многих лет. Британские ученые выяснили, что проблема бесплодия кроется в употреблении соевых продуктов. Из-за генистеина (вещества, содержащегося в сое) мужская сперма очень быстро портится. То есть, если женщины хотят зачать ребенка, они должны внимательнее относиться к еде и полностью перестать есть соесодержащие продукты в &quot;опасные дни&quot; своего месячного цикла. Напомним, овуляция обычно происходит на 12-15-й день от начала менструального цикла. Многие женщины пытаются зачать ребенка в этот период.</p> <p>Эту теорию проверили и доказали на практике, спаривая крыс, сидящих на соевой диете. Опыты доказали, что природное химическое вещество разрушает сперматозоид еще до того, как он успевает состыковаться с яйцеклеткой. О своем открытии профессор Линн Фрейзер завила на конференции Европейского сообщества человеческой репродукции и эмбриологии, проходящей в Копенгагене. По ее словам, при питании натуральными продуктами сперматозоиды могут жить в органах женщины в течение четырех дней, в ином случае - умирает мгновенно.</p> <p>Больше того - человеческая сперма оказалась в 100 раз более чувствительной к действию генистеина, чем сперма мышей, поэтому даже минимальная порция соевых продуктов может негативно отразиться на процессе зачатия. &quot;Человеческая сперма реагирует на очень низкую концентрацию - то есть сопоставимую с тем содержанием, которое можно наблюдать в крови человека&quot;, - заметила ученая.</p> <p>Между тем, производители продуктов, используя сою в хлебе, молоке, маргарине, полуфабрикатах и соусах, часто превозносят ее за полезные качества. Часто можно услышать разговоры о том, что она защищает клетки от разрушения, сердечных заболеваний и некоторых видов рака. Воспевая полезность сои, маркетологи почему-то забывали добавлять о вреде, который она может принести.</p> <p>С выводами британских ученых согласились даже давние приверженцы сои - Вегетарианское общество. Они еще раз подтвердили идею о том, что всем, кто пытается забеременеть, не помешает избегать употреблять соевые продукты несколько дней в месяц, даже если есть хоть небольшая возможность, что это поможет оплодотворению.</p> <p>Но не все ученые поддержали теорию о вреде сои. К примеру, шотландский профессор Ричард Шарп из Научного центра репродукции человека в Эдинбурге заявил, что на Востоке, где традиционно придерживаются диеты, богатой соей, не наблюдается никаких признаков снижения рождаемости.</p> <p>Кто из ученых прав, покажет время, а пока имеет смысл попробовать не есть соесодержащие продукты в период зачатия - а вдруг и вправду поможет.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:10:55 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1081#p1081 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1080#p1080 <p>В 1984 г. автор этой статьи была членом группы ВОЗ по теме “Использование медикаментов при беременности”. На стол экспертов легли рекламные материалы по использованию диэтилстильбэстрола. В течение 30 лет этот препарат применялся во всем мире для сохранения беременности. И только когда были зарегистрированы случаи развития рака влагалища у молодых женщин, было обнаружено, что внутриутробное воздействие этого препарата вызывает существенные нарушения в развитии эмбриона и оставляет последствия на всю жизнь. </p> <p>Поэтому, на наш взгляд, применение гормонов при беременности возможно только с лечебной целью, и должно быть четко обоснованным. Гормональные средства можно и нужно использовать на этапе подготовки к беременности. </p> <p>В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в I триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме матери. Наиболее значимыми из них являются неполноценная лютеиновая фаза и гиперандрогения различного генеза. Следует отметить, что при выраженных эндокринных нарушениях, как правило, наблюдается бесплодие. Для невынашивания беременности характерны стертые формы гормональных нарушений, выявляющиеся при нагрузочных пробах и в связи с повышенными гормональными нагрузками. </p> <p>Анализ особенностей менструальной функции у женщин с невынашиванием беременности показал, что у большинства из них по тестам функциональной диагностики имеются неполноценная II фаза менструального цикла и чередование овуляторных циклов с ановуляторными. По данным многих исследователей, недостаточность желтого тела не играет большой роли в прерывании беременности, так как есть другие источники прогестерона: надпочечники, трофобласт, а в дальнейшем - плацента. Механизм прерывания беременности при неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла связан как с недостаточным уровнем прогестерона, так и с изменениями, которые происходят в эндометрии при нарушении процессов секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции прогестерона. В эндометрии наблюдается недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена и других веществ, необходимых для развития плодного яйца. Эти изменения создают неблагоприятные условия для развития трофобласта и питания зародыша, что обусловливает прерывание беременности в I триместре либо развитие плацентарной недостаточности при прогрессировании беременности. </p> <p>Существует и другая точка зрения: неадекватное развитие плодного яйца не стимулирует нормальный уровень продукции прогестерона. </p> <p>Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) может быть обусловлена различными причинами: гиперсекрецией лютеинизирующего (ЛГ) и гипосекрецией фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ) в I фазу цикла; гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутрифолликулярному перезреванию и дегенерации ооцитов. Снижение продукции эстрадиола ведет к недостаточной продукции прогестерона и отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В связи с этими данными использование гормональных средств для сохранения беременности в постовуляторный период не имеет смысла. </p> <p>Тесты функциональной диагностики не всегда отражают гормональный баланс в организме, поэтому нельзя ставить диагноз НЛФ только на основании этих тестов без гормональных исследований в I и во II фазу менструального цикла. Проведенные нами исследования у больных с привычным невынашиванием и явлениями НЛФ показали, что у ряда женщин в динамике менструального цикла уровень стероидных гормонов в крови находится в пределах нормы. Изучение состояния эндометрия у женщин с невынашиванием в анамнезе показало существенные изменения рецепторного звена эндометрия. Наибольшие изменения обнаружены у женщин с генитальным инфантилизмом, с пороками развития матки, при хроническом эндометрите. Таким образом, у ряда больных с невынашиванием беременности при достаточной продукции половых гормонов может сохраняться морфологическая неполноценность одного из важных звеньев репродуктивной системы матки. Для биологического действия гормонов на ткани важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех возможных путей реализации гормонального эффекта. Проведенные исследования показали необходимость дифференцированного подхода к терапии невынашивания беременности у женщин с гормональными нарушениями. </p> <p>Обследование женщин с невынашиванием беременности </p> <p>Для выбора оптимальной терапии на этапе подготовки к беременности и в процессе беременности необходимо обследование женщины, страдающей невынашиванием, вне беременности для оценки состояния репродуктивной системы и выявления возможных причин невынашивания беременности. В комплекс обследования женщин с невынашиванием беременности вне беременности входят тщательный сбор анамнеза (общие и гинекологические заболевания, репродуктивная функция число выкидышей, сроки прерывания, клиника и возможные осложнения, методы лечения) и нижеследующие методы обследования. </p> <p>Гистеросальпингография производится на 1820 день цикла. Это исследование позволяет поставить или исключить диагноз пороков развития матки, внутриматочных синехий, истмикоцервикальной недостаточности. </p> <p>УЗИ оценивает состояние яичников (поликистозные яичники, кисты и другие образования), состояние эндометрия (хронический эндометрит, гиперплазии эндометрия, толщина эндометрия перед овуляцией и др.) и миометрия (миомы матки, аденомиоз). </p> <p>Гормональные исследования проводят на 78 день цикла: определяется уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона (ТС), дегидроэпиандростерона (ДЭА). На 2223 день цикла (лучше на 4 день подъема ректальной температуры) определяется уровень эстрадиола и прогестерона. Обычно при невынашивании беременности грубых гормональных нарушений нет. Тем не менее на 78 день цикла выявляют повышение уровня ЛГ, снижение содержания эстрадиола. Содержание ФСГ не отличается от нормативных показателей, в связи с этим соотношение ЛГ/ФСГ выше нормы. У 10% женщин с невынашиванием отмечается повышение уровня пролактина, у 26% - повышение уровня андрогенов (ТС, ДЭА, 17КС), чаще выявляется яичниковая гиперандрогения, чем надпочечниковая. При оценке лютеиновой функции отмечается незначительное снижение уровня прогестерона. Эти изменения чаще всего обусловлены наличием хронического эндометрита и наблюдаются у женщин с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом. </p> <p>Необходимым звеном обследования является исключение инфекции, как причины невынашивания. Особенности иммунитета пациенток с невынашиванием приводят к тому, что чрезвычайно высока частота персистенции бактериальной и вирусной инфекции, чаще всего - их ассоциаций. Для оценки степени инфицирования проводятся исследования из цервикального канала, из эндометрия (ЦУГ эндометрия на 79 день цикла). Оценивается степень вирусурии. </p> <p>У 27% пациенток с привычным невынашиванием имеются аутоиммунные нарушения, поэтому определение ВА, антиХГ, антикардиолипиновых антител и других аутоиммунных нарушений является необходимым звеном обследования. В патогенезе аутоиммунных нарушений большое значение имеет патология в системе гемостаза в виде тромбофилических осложнений. При аутоиммунных нарушениях все лечебные мероприятия проводятся под контролем гемостазиограмм. </p> <p>После оценки состояния репродуктивной системы и причин привычного невынашивания проводится комплекс лечебных мероприятий для подготовки к беременности. </p> <p>Подготовка к беременности пациенток с эндокринным генезом невынашивания </p> <p>После исключения инфекции у женщин с НЛФ и сниженным уровнем стероидных гормонов назначается циклическая гормональная терапия. Препаратом выбора в этом случае является фемостон. Он может быть назначен на 23 цикла. В случае, если на фоне терапии наступает беременность, этот препарат не причинит вреда, так как его гестагенным компонентом является дюфастон, который нашел широкое применение при лечении угрозы прерывания беременности. При отсутствии эффекта, т.е. при продолжающейся НЛФ, показана стимуляция овуляции клостилбегитом. В ряде случаев при незначительных гормональных отклонениях в качестве подготовки может быть использован следующий вариант терапии: на 2 цикла назначаются контрацептивные препараты и на рибаундэффект планируется наступление беременности. С этой целью может быть использован регулон. </p> <p>При нормальном уровне стероидных гормонов и НЛФ, как правило, наблюдается поражение рецепторного аппарата эндометрия. В этой ситуации гормональная терапия малоэффективна. Целесообразно обратиться к немедикаментозным методам лечения иглорефлексотерапии, электрофорезу с медью (15 процедур с 5го дня менструального цикла). Эти методы позволяют нормализовать состояние рецепторного аппарата эндометрия, и только после этого можно для усиления эффекта применить циклическую гормональную терапию. </p> <p>При наличии в анамнезе у пациенток таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, для подготовки к беременности может быть использован препарат гестагенного действия дюфастон или утрожестан. Эти препараты обладают схожим действием и примерно одинаковой эффективностью. Их назначают во II фазу цикла с 16 дня цикла на 10 дней: дюфастон в дозе 12 таблетки в день в зависимости от массы тела и выраженности НЛФ, утрожестан - 23 таблетки в день после еды. </p> <p>При беременности, наступившей после подготовки к беременности, назначение гормональных препаратов обычно не требуется, так как до 67 недель при нормально протекающей беременности уровень эстрогенов и прогестерона находится на уровне II фазы менструального цикла. Если возникает потребность в стимулировании гормональной продукции, то целесообразнее назначение иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа или донора. Необходимость в гормональной поддержке возникает в основном у пациенток с миомой матки, с явлениями эндометриоза, после стимуляции овуляции. В этом случае целесообразно использовать такие препараты, как дюфастон (до 16 недель беременности) или утрожестан (интравагинально, до 12 недель беременности). Назначение гормональных средств после 16 недель в большинстве случаев нецелесообразно. </p> <p>При гиперандрогении надпочечникового генеза подготовка к беременности начинается с проведения дексаметазоновой пробы: с 5го дня цикла назначается дексаметазон 0,0005 35 дней, затем 1/2 таблетки 23 дня и 1/4 таблетки до нормализации экскреции 17-КС. При снижении уровня андрогенов наступает нормальная овуляция и беременность. Прием дексаметазона при надпочечниковой гиперандрогении необходимо продолжить в течение беременности при повышении уровня 17-КС. Если гиперандрогения была связана с увеличением ДЭА, то прием дексаметазона при беременности следует продолжить до 16 недель беременности. </p> <p>Гиперандрогения яичникового генеза требует более длительной подготовки к беременности. На 23 цикле назначают гестагены во II фазе цикла ( дюфастон по 12 таблетки в сутки или утрожестан по 1 таблетке 3 раза в сутки), затем проводится стимуляция овуляции клостилбегитом, и с этого цикла назначается дексаметазон. Этот препарат не влияет на уровень тестостерона, а только на андрогены надпочечников, но суммарная выработка андрогенов снижается. Если в течение последующих 3 циклов лечение остается безрезультатным, следует сделать перерыв, повторить курс лечения, начиная с гестагенов. После второй неудачной попытки стимуляции овуляции необходимо направить пациентку на оперативное лечение клиновидную резекцию яичников или другой вариант лечения поликистозных яичников. При наступлении беременности следует продолжить прием дексаметазона до 2024 недель беременности. </p> <p>Гиперандрогения смешанного генеза требует еще более длительной подготовки и начинается с нормализации обменных процессов, затем проводят подготовку гестагенами, после чего стимулируют овуляцию на фоне приема дексаметазона. При повышенном уровне пролактина нередко в дополнение к стимуляции овуляции клостилбегитом, проводимой с 5 по 10 день цикла, назначают небольшие дозы парлодела (по 2,5 мг 2 раза с 10 по 14 день цикла). После наступления беременности необходимо продолжить прием дексаметазона обычно до 3335 недель. У этих больных беременность может осложняться гипертензией и развитием токсикоза во второй половине беременности. </p> <p>У всех пациенток с гиперандрогенией есть критические периоды в течение беременности, обусловленные началом гормональной продукции у плода: 13, 24 и 28 недели беременности. В процессе беременности необходим контроль состояния шейки матки, так как у 2/3 пациенток развивается истмико-цервикальная недостаточность. Профилактику плацентарной недостаточности необходимо проводить с первых недель беременности. </p> <p>Опубликовано с разрешения администрации&#160; Русского Медицинского Журнала.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:10:35 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1080#p1080 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1079#p1079 <p>Желание беременности и родов заложены в каждой из женщин. Но подчас мифические страхи искажают и даже подавляют здоровый инстинкт материнства. Рассказывает Главный врач Медицинской Клиники Репродукции &quot;МА-МА&quot; Виктория Викторовна ЗАЕВА. </p> <p>Часто очень просто поверить в то, что укладывается в удобную и приятную формулу жизни. Например, чтоб не работать и хорошо жить, или чтобы родил кто-нибудь и воспитал, например, суррогатная мать или бабушка. </p> <p>Желание беременности и родов заложены в каждой из женщин. Подчас мифические страхи искажают и даже подавляют здоровый инстинкт материнства. </p> <p>К сожаленью, с темой беременности и родов в настоящее время много домыслов и пересудов. А на фоне отсутствия достойной поддержки государством этого естественного желания граждан, у некоторых тоже опускаются руки. </p> <p>Ведь говорят, что, становясь матерью, женщина якобы прощается с собственной молодостью. С этим вредным слухом бороться тяжелее всего. Тем не менее, надо знать, с рождением ребенка женщина становится особо ценным членом общества: повышается ее самооценка и уважение окружающих. За время беременности увеличивается потенциал иммунитета, потому что природой заложено стремление сделать из Вас сильную и здоровую &quot;матку&quot;. Замечено, что биологические процессы &quot;после&quot; протекают активнее, наблюдаются повышение работоспособности и творческого запала. Я была сильно поражена, когда увидела после родов 57 летнюю свою пациентку. Хотя это было уже 10 лет назад, но картина до сих пор стоит перед глазами - гладкая кожа, румянец, улыбка и блестящие глаза - она скинула лет 15!! </p> <p>Фигура - ты где?</p> <p>&quot;Фигура - ты где?&quot; - скажет каждая, кто встал на этот путь. Регулярность физических нагрузок во время и после беременности, однозначно поддержит форму тела и эмоционально улучшит настроение. Чувство уверенности, которое придают физические нагрузки ни с чем не сравнимо.</p> <p>Что кушать?</p> <p>Аппетит. Действительно, окажется, что надо есть &quot;за себя и за того парня&quot;. Но если вычеркнуть высококалорийную пищу, то можно побаловать себя чем-то действительно вкусненьким. А после беременности этот новоявленный аспект исчезнет, как и не бывало, и Вы легко вернетесь в обычный размер одежды. </p> <p>Больно рожать...</p> <p>Больно рожать...один день в вашей жизни Вам будет больно, вернее несколько часов из одного дня Вашей жизни. И что? Современной медицине известно много способов побороть родовую боль. Тем не менее, многие сознательные мамаши отказываются от этих благ, поскольку возможны некоторые осложнения течения родов на фоне обезболивания.</p> <p>Ох уж эта усталость...</p> <p>Усталость и перегрузки... конечно, будут, и по ночам - тоже. Однако, стирать пеленки уже как лет десять не актуально. А поспать можно и днем. Просто об этом должны помнить и Вы и Ваши близкие. А первые шаги ребенок сделает отнюдь не на 5 сутки после вашей выписки из роддома. Поскольку единственное, что он будет делать хорошо - это есть и спать, лежать в кроватке. В течение полугода вы адаптируетесь, и Вам будет не так страшно, что он начал ползать и ходить &quot;не там где надо&quot;, скорее всего опасные для него предметы окажутся уже надежно убранными опытной родительской рукой. </p> <p>А Вас тем временем ждет новое и неизведанное путешествие в детство, с которым Вы когда-то распрощались или не заметили, что оно было! Если же Вам беременность предстоит уже второй раз, то Вы и сами кому угодно доходчиво можете рассказать об ЭТОМ...</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:10:04 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1079#p1079 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1078#p1078 <p>В последние годы проблема вагинальных инфекций привлекает все более пристальное внимание исследователей. Это связано с явной тенденцией к росту этих заболеваний как среди женщин детородного возраста, так и у детей. Среди женщин с жалобами на патологические бели бактериальный вагиноз составляет 86,6% [1]. По данным Л.А. Матициной и Б.А. Потенко (1996), гарднереллез у детей выявлялся в 36% случаев среди больных вульвовагинитом [2]. По данным И.О. Маловой (1999), уровень заболеваемости бактериальным вагинозом у девочек в 1994 г. вырос в три раза по сравнению с предыдущим годом и продолжает повышаться [3]. По нашим данным, бактериальный вагиноз (БВ) занимает 24,8% в структуре воспалительных заболеваний у девочек. </p> <p>Анализ факторов риска, сочетающихся с БВ, был проведен нами у 98 девочек от 13 до 17 лет. Распределение по возрасту: 13 лет 2%, 14 лет 23,4%, 15 лет 21,4%, 16 лет 36,7%, 17 лет 8,2%. Этиологическими факторами заболевания являлись влагалищная гарднерелла 83,7%; мобилункус 7,2%; лептотрикс 5,1%; сочетание Gardnerella и грибов рода Candida 4% случаев. БВ, как моноинфекция, выявлена в 80,6%, в составе смешанной флоры 19,4% случаев. Наиболее часто БВ сочетался с микоплазмозом 10,2%; с хламидиозом 6,2%; уреаплазмозом 3%. В 45% случаев БВ выявлен у девочекподростков, не живущих половой жизнью, в 55% у девушек, ведущих активную половую жизнь. </p> <p>Экстрагенитальные заболевания у подростков, страдающих БВ, выявлены в 93% случаев. Структура соматической патологии такова: <br />патология желудочнокишечного тракта (хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, гепатит) - у 17% <br />диффузная гиперплазия щитовидной железы II-III степени со снижением функции - 11% <br />ожирение IIII степени - 10% <br />патология почек (хронический пиелонефрит, обменная нефропатия, атония мочевого пузыря) - 9% <br />аллергические заболевания - 8% <br />хроническая патология ЛОРорганов (хронический тонзиллит, отит, гайморит) - 8% <br />часто болеющие (более 6 раз в год) - 5% <br />хронические заболевания верхних дыхательных путей - 4%. </p> <p>В 9% случаев БВ возник на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи. Из 54 пациенток, ведущих активную половую жизнь, в 6% случаев установлен диагноз эрозии шейки матки, а в 5% случаев БВ определен на ранних сроках беременности. </p> <p>Как следует из данных, представленных в табл. 1, время наступления менархе у девочек с БВ не отличается от аналогичных показателей в популяции в целом. Тем не менее раннее начало половой жизни является провоцирующим фактором, способствующим развитию бактериального вагиноза. </p> <p>Результаты проведенных исследований позволили нам выделить два варианта клинического течения БВ у подростков: бессимптомное и с клиническими проявлениями. При бессимптомном течении (43%) отсутствуют клинические проявления заболевания, тогда как имеются положительные лабораторные данные. Второй вариант течения БВ (57%) характеризуется длительными, обильными, жидкими серого цвета выделениями, с неприятным запахом «гнилой рыбы», усиливающимися после полового акта или во время менструации. Реже встречались зуд и дизурические расстройства. </p> <p>При бактериоскопии мазков из влагалища наличие единичных лейкоцитов было обнаружено у 39% virgo, и у 43% подростков, живущих половой жизнью. Лейкоцитоз в мазках выявлен при сочетании БВ с хламидиозом, микоплазмозом, уреоплазмозом у 6% virgo и у 12% подростков, живущих половой жизнью. </p> <p>В комплекс лечебных мероприятий нами были включены этиотропные, патогенетические, иммуномодулирующие компоненты, а также кишечные антисептики и витамины. </p> <p>При лечении дисбиотических состояний требуется восстановление нормальной микрофлоры и стимуляция местного иммунитета непосредственно в зоне патологического очага на эпителиальных поверхностях. </p> <p>По мнению многих авторов, соотношение анаэробов и аэробов постоянно и составляет в норме 10:1, независимо от локализации, как в анаэробных органах (толстая кишка), так и во влагалище. Доминирующей флорой влагалища являются лактобактерии, которые участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают резистентность вагинального биотопа [4,5]. Основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность лактобацилл, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода [6,7]. </p> <p>В начале проведения местных процедур рекомендуется очистить слизистую влагалища от выделений. С этой целью используют 3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты в виде влагалищных ванночек (по 1015 минут в течение 710 дней). </p> <p>Хороший терапевтический эффект наблюдался нами при сочетании перорального приема клиона с местным применением вагинальных свечей клионД, а также клиндамицина в таблетках с влагалищными аппликациями 2% клиндамицина фосфата (табл. 2). </p> <p>С целью коррекции местного и системного иммунитета ряд исследователей [8] рекомендуют применение рекомбинантных пробиотиков, таких как бифилиз, содержащий сухую лиофилизированную массу живых бифидобактерий и лизоцим. Бифилиз применяют, разводя флакон кипяченой водой комнатной температуры за 20–30 минут до еды, 2–3 раза в день, курс 10 дней. У девушек, живущих половой жизнью, рекомендовано применение бифилиза на тампонах во влагалище на ночь, 10 дней. Курс рекомендуется повторить через 1-2 месяца. </p> <p>Вторым этапом лечения БВ, по мнению многих авторов, является восстановление эубиоза. Однако бактериальные препаратыэубиотики (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин), предназначенные для коррекции дисбиотических сдвигов в микробиоценозе, не оправдали возлагавшихся на них надежд изза низкой эффективности. Это связано с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов. Наблюдаемый иногда бактериологический эффект по сути ложноположительный. Это связано с введением эубиотиков в агрессивную среду, где они в принципе не в состоянии оказать положительное клиническое влияние. Эти же недостатки присущи препиратамсимбиотикам, включающим, кроме бактериальной культуры, культуральную жидкость [8,9]. Несмотря на недостатки, бактерийные препараты могут иметь перспективу при совместном применении с пробиотиками (хилакфорте). Хилакфорте регулирует равновесие кишечной микрофлоры, вызывая сдвиг рН в границах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Хилакфорте используют у девушек, живущих половой жизнью для местного лечения в виде тампонов на ночь, в течение 34 недель, разводя 70 капель хилакфорте в 100 мл кипяченой воды комнатной температуры. У virgo препарат используют per os, no 2040 капель 3 раза в день, до еды, разводя в любой жидкости, кроме молока. </p> <p>Для деконтаминации патогенной и условнопатогенной флоры кишечника применяют кишечные антисептики широкого спектра действия: энтероседив, интетрикс. </p> <p>В комплекс лечебных мероприятий входит также функциональное питание. Под ним подразумевают регулярное использование таких продуктов естественного происхождения, которые содержат большое количество балластных веществ (пищевые волокна, отруби), а также продукты, обогащенные живыми бифидобактериями Наринэ, Бифидок, бифидогенные факторы растительного, микробного, животного происхождения, антиоксиданты. </p> <p>В последние годы ведутся интенсивные разработки препаратов метаболитного типа, способных не только корригировать дисбактериозы, но и давать антибактериальный, противовоспалительный эффект, увеличивать колонизационную резистентность организма без побочных явлений. </p> <p>Несмотря на комплексное лечение бактериального вагиноза число рецидивов составило 28,4%. </p> <p>Выводы </p> <p>1. Бактериальный вагиноз возникает на фоне хронической соматической патологии, чаще сочетается с заболеваниями желудочнокишечного тракта, диффузной гиперплазией щитовидной железы со снижением функции, ожирением. </p> <p>2. Комплексное лечение БВ имеет преимущества перед местным лечением, так как снижает частоту рецидивов заболевания. </p> <p>3. Функциональное питание является необходимым компонентом в лечении дисбиозов влагалища. </p> <p>Литература:</p> <p>1. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Анаэробная инфекция в акушерскогинекологической практике. СПб: Питерпресс, 1995; С.320. </p> <p>2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.:МИА, 2000, С.ЗЗО. </p> <p>3. Малова И.О. Бактериальный вагиноз в детском возрасте: особенности течения и основные принципы лечения. // Вестник дерматологии и венерологии, 1999; 1: 3842. </p> <p>4. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998; 1: 615. </p> <p>5. Костюк О.Л., Чернышева Л.И., Волоха А.П. Физиологические и терапевтические свойства лактобактерий. // Педиатрия, 1998; 1: 715. </p> <p>6. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. // Рус мед журнал, 1999; 5: 27682. </p> <p>7. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз: критерии патологии, диагностика и лечение. // Российский медицинский журнал, 1997; 4: 248. </p> <p>8. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. Дисбактериоз кишечника. // Российский медицинский журнал, 1999; 3: 404. </p> <p>9. Бондаренко В.М.; Боец Б.В., Лыкова Е.А. Дисбактериозы желудочнокишечного тракта. // Российский журнал гастроэнтерологиии, гепатологии, колопроктологии, 1999; 1: 6670. </p> <p>Опубликовано с разрешения администрации&#160; Русского Медицинского Журнала</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:09:32 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1078#p1078 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1077#p1077 <p>Курить, будучи беременной, конечно плохо, совершенно недопустимо, ведь по этой причине, в лучшем случае, рождаются слабые дети: они мало весят и часто болеют. Это ни для кого не секрет. Исследования ученых доказывают, что ребенок, до рождения узнавший никотин, может стать толстым, много курящим неврастеником, имея при этом &quot;волчью пасть&quot; и преступные наклонности. </p> <p>Как это ни странно звучит, но о пагубности курения людям стало известно лишь в середине 20-го столетия, а раньше врачи об этом даже не догадывались. Хотя, смутные догадки о том, что детям следует воздерживаться от курения, все же бродили в умах. Даже советское правительство в 20-х годах агитировало подрастающее поколение с помощью плаката о том, что некурящие школьники учатся заметно лучше курящих. </p> <p>В разряд пагубных привычка к курению была переведена только после 1956 года, когда тысячи врачей по всему миру проанализировали отношение к курению у своих пациентов. При этом выяснилось, что &quot;профессиональные&quot; курильщики гораздо более подвержены сердечно-сосудистым и легочным заболеваниям а, кроме того, раку легких. После этого ученые вынуждены были начать серьезные исследования влияния никотина на здоровье человека и живые организмы вообще. </p> <p>Эксперименты показали, что никотин для животных является смертельным ядом. Оттуда, видимо, пошло выражение: &quot;Капля никотина убивает лошадь&quot;. Со временем ученые получали все новые свидетельства вредного влияния табака на организм человека. Оказалось, что никотин опасен не только для легких, но и сердца, бронхов. Заметно хуже начинают работать железы внутренней секреции. Ухудшается пищеварение, снижается потенция, портятся зубы. Но наибольший вред курение причиняет детям до их рождения. </p> <p>Сразу после начала курения никотин, угарный газ, бензапирен и даже радиоактивные вещества из организма беременной женщины через плаценту проникают к ребенку. При этом концентрация перечисленных вредных соединений в организме плода заметно выше, чем в крови матери. А дальше все просто. Никотин провоцирует сужение сосудов плаценты, что приводит к кислородному голоданию организма ребенка. Ядовитые соединения пагубно действую на все органы плода, препятствуя его нормальному развитию. В результате дети курильщиц рождаются с малым весом, слабым здоровьем, они медленно развиваются и в детстве чаще умирают. </p> <p>Статистика свидетельствует: курение, независимо от интенсивности, вдвое увеличивает шансы беременной женщины иметь проблемы при родах. </p> <p>После опубликования учеными этих впечатляющих данных стало понятно: хотите иметь здорового ребенка - избавьтесь от вредной привычки до его зачатия. Но и тогда, когда о вреде табака узнали все будущие мамы, многие из них все же не смогли отказаться от пагубной привычки. Для них все аргументы врачей звучали совершенно абстрактно, а зависимость от никотина была вполне реальной. Помочь отказаться от курения не могли ни соответствующий психологический настрой, ни антиникотиновые жвачки и пластыри, ни иглоукалывание и психотерапия. Продолжали курить, несмотря ни на что, около 25% беременных женщин. </p> <p>В конце 20-го века были получены дополнительные данные о несовместимости курения с беременностью. И эти данные взбудоражили весь медицинский мир. Оказалось, что никотин вреден не только для физического, но и для психического развития ребенка. </p> <p>Немецкие медики выяснили, что дети курящих матерей менее внимательны, излишне импульсивны и сверхактивны, а уровень их умственного развития явно отстает. У таких детей чаще наблюдается т.н. &quot;синдром непоседы Фила&quot; - такие дети, обычно, склонны к лжи и агрессивны. Английские врачи выяснили, что для детей курящих матерей на 40% возрастает риск развития психических отклонений и аутизма, при которых ребенок не способен адекватно воспринимать действительность и полностью уходит в свой внутренний мир. Для объяснения этого явления, ученые предположили, что причиной является кислородное голодание мозга плода. Более того, возможно, что никотин воздействует на гены, определяющие психомоторные функции ребенка. </p> <p>Международной группой ученых в университете Эмори (Атланта, штат Джорджия) была выявлена связь курения беременных и склонностью к преступлениям, рожденных ими детей. Ученые проанализировали информацию о 4000 мужчин, за 10 лет (с 1951 по 1961 годы) рожденных в Копенгагене и подвергшихся аресту к 34 годам. При этом было выяснено следующее: мужчины, матери которых курили, будучи беременными, в полтора раза чаще попадали в тюрьму за совершение ненасильственных преступлений и вдвое чаще за преступления с насилием. </p> <p>Но на этом список тревожных открытий не закончился. В 2003 г. английские ученые установили связь между курением во время беременности и рождением детей, имеющих расщелину лица. Автор указанного исследования Питер Мосси (профессор университета г. Данди) утверждает, что небо плода формируется на 6-8 неделях беременности и курение женщины в это время может спровоцировать формирование у ребенка &quot;заячьей губы&quot; или &quot;волчьей пасти&quot;. Последующие исследования подтвердили это предположение. 42% женщин, дети которых при рождении имели дефекты лица, курили во время беременности. У некурящих матерей такие дети рождались вдвое реже. </p> <p>Американские ученые в тоже примерно время установили, что курящие беременные женщины, заметно чаще рожают косолапых детей. Среди детей этих женщин риск косолапости на 34% выше. А если курение сочетается с фактором наследственности, то вероятность косолапости в 20 раз выше. </p> <p>И, в заключение, последние данные. Дети женщин, куривших в продолжение беременности, имеют на треть большую вероятность к 16 годам заболеть диабетом или заполучить ожирение. </p> <p>Мальчики, чьи матери курят, имеют яички меньшего размера, а содержание сперматозоидов в их сперме на двадцать процентов ниже, чем у других детей. <br />Дети курящих матерей гораздо чаще начинают сами курить, чем дети некурящих.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:09:06 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1077#p1077 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1076#p1076 <p>Аборт несет с собой множество осложнений - физических, эндокринных, психологических. Причем, часть из них проявляется в первые часы или дни, а другие проявляются лишь спустя долгое время. </p> <p>На чисто физическом уровне повредить матку во время аборта достаточно легко. Чуть посильнее нажал на абортцанг - скребок, которым и делают чистку, - и слизистая матки слезла так глубоко, что не восстановится в будущем. А это значит, что яйцеклетке будет не к чему прикрепиться, когда она задумает стать зародышем и плодом. Вот и бесплодие.</p> <p>Кроме того, может быть так, что после выскабливания в матке задержался кусочек ткани - вот и воспаление. Большой кусочек - большое воспаление, маленький - почти незаметное снаружи. А может и вовсе не распознанное, но случившееся в очень неприятном месте - у входа в маточную трубу. А ее диаметр всего 1 мм. Закроется вход - вот и нет возможности для встречи яйцеклетки со сперматозоидами. Опять бесплодие. Причем считается, что нарушение проходимости труб составляет почти треть всех осложнений после аборта.</p> <p>А уж если воспаление (даже если оно случится через 2-3 месяца после того) перекинется на придатки, то весьма распространенный аднексит женщине обеспечен. Отсюда и трубы поражены, и яичники в спайках, и матка запрокидывается куда-то вбок или кзади - и зачатие затрудняется еще больше.</p> <p>В плане гормональном тоже не легче. Беременность приводит к перестройке выработки гормонов, а аборт вдруг резко лишает организм точки приложения этих новых гормонов. Ну и куда им деваться? Они и бьют по своим же, по яичникам, вызывая образование кист, нарушая созревание яйцеклеток и прочие большие неприятности. А в матке могут образоваться миома, эндометриоз, полипы.</p> <p>Ну, а психологические проблемы - у каждой женщины свои. Кто-то ходит на аборт так же привычно, как в планетарий - не каждый день, но и без напряга. А для кого-то прервать чужую (нет, не чужую, родную) жизнь - тягчайшее переживание. А отсюда не только сексуальные проблемы, но и нарушение двигательной активности труб, т.е. риск внематочной беременности или бесплодия.</p> <p>Так что помните, что аборт должен стоять на самом последнем месте среди вариантов решения ЛЮБЫХ проблем. А уж если после аборта было воспаление, начинайте копить деньги на лапароскопию, а еще лучше - сразу на ЭКО. Дешевле обойдется, чем лечиться годами физиотерапией и курортами. Поражение труб вылечивается далеко не так часто, как хотелось бы и врачам, и пациенткам.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:08:21 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1076#p1076 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1075#p1075 <p>В настоящее время частота гнойно–воспалительных заболеваний в акушерстве не имеет явной тенденции к снижению. Во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости [1, 2]. </p> <p>Внедрение современных технологий в клиническую микробиологию позволило расширить исследования и показать, что отрицательное воздействие факторов внешней среды на микрофлору макроорганизма ведет к разнообразной патологии как воспалительного, так и невоспалительного генеза. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике дисбактериозов влагалища, их частота не имеет отчетливой тенденции к снижению. Последнее связано также с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, бесконтрольного применения лекарственных средств, в первую очередь, антибиотиков. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания. </p> <p>Особо важное значение вагинальные инфекции приобретают в акушерской практике, так как являются частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде. К осложнениям гестационного периода и родов, связанным с различными нарушениями микроценоза влагалища, относят угрозу прерывания, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или признаками внутриутробной инфекции, возникновение раневой инфекции родовых путей, эндометрита в послеродовом периоде. </p> <p>Нарушение микроценоза влагалища наиболее часто связано с кандидозной инфекцией. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста переносят, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза [3]. В настоящее время известно 196 видов грибов рода Candida. Из них со слизистых оболочек человека выделяют более 27 видов. По сводным данным, Candida albicans обнаруживают в кишечнике у 2050% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта у 2060%, во влагалище у 1017% небеременных женщин. Вагинальный кандидоз у беременных встречается в среднем в 3040% случаев, а перед родами до 44,4%. 75% женщин репродуктивного возраста переносят, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза. </p> <p>Необходимо отметить, что кандидоз мочеполовых органов в 2–3 раза чаще встречается при беременности, чем у небеременных женщин. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища в период гестации обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса; накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения вагинального кандидоза. </p> <p>Основная роль в возникновении вагинального кандидоза принадлежит грибам рода Candida albicans, выделяемым в 95% случаев. Для вагинального кандидоза во время беременности характерны бессимптомное течение и частые рецидивы. В связи с увеличением числа факторов риска и широким распространением кандидозной инфекции, появлением новых данных о патогенезе на фоне иммунодефицитных состояний, вопросы профилактики и лечения кандидоза в настоящее время представляют весьма сложную проблему [1, 4, 5]. Особое значение эта проблема приобретает в период гестации изза высокого риска поражения плода. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9% до 15,6%. </p> <p>Важным представляется знание патогенеза данной инфекции. В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. </p> <p>При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению. </p> <p>В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candidaинфекции влагалища: </p> <p>1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве. </p> <p>2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров других условнопатогенных микроорганизмов. </p> <p>3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях, как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатных анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. </p> <p>Клиническая картина вагинального кандидоза обычно характеризуется следующими симптомами: </p> <p>обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей; </p> <p>зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов; </p> <p>усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; </p> <p>неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов. </p> <p>В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза: </p> <p>1. Кандидоносительство </p> <p>2. Острый урогенитальный кандидоз </p> <p>3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. </p> <p>Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является нередкое сочетание кандидаинфекции с бактериальной условнопатогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани. </p> <p>Диагностика вагинального кандидоза должна быть клиникомикробиологической, а среди лабораторных методов приоритет должен быть отдан посеву вагинального отделяемого. Этот метод позволяет установить этиологию заболевания, видовую принадлежность возбудителя и дать его количественную оценку. Культуральное исследование является методом выбора и при контроле эффективности лечения. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет дать оценку сопутствующей грибам микрофлоры (облигатные анаэробы или лактобациллы), от которой должен зависеть выбор рациональной этиотропной терапии. </p> <p>Лечение вагинального кандидоза </p> <p>Препараты, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: отсутствие токсичности для плода и для матери, высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота возникновения резистентности у возбудителей и т.д. Интравагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным изза очень низкой системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму возможность нежелательных эффектов [1, 4]. Кроме того, быстрее наступает уменьшение клинической симптоматики и выздоровление. Существует множество препаратов и схем лечения вагинального кандидоза во время беременности. Однако пока нет оптимального препарата, который бы отвечал всем требованиям и имел бы стопроцентную эффективность. </p> <p>Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяют на следующие группы: </p> <p>антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В); </p> <p>имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, гинопеварил); </p> <p>триазолы (флуконазол, итраконазол); </p> <p>комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафукорт, макмирор комплекс); </p> <p>препараты разных групп (дафнеджин, йодат поливинилпирролидон, гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин). </p> <p>При лечении вагинального кандидоза эффективность клотримазола составляет 7082%, миконазола 80%, кетоконазола 68%, полижинакса 85,5%, гинопеварила 86,7%, дафнеджина 93,5%, флуконазола 93,3% [1, 3, 4, 5]. Однако использование некоторых противогрибковых препаратов (например, флуконазола) ввиду их возможного тератогенного воздействия в период гестации противопоказано. </p> <p>В последние годы для лечения вагинального кандидоза при беременности стали широко применять пимафуцин (натамицин), который является противогрибковым полиеновым антибиотиком из группы макролидов, имеющим широкий спектр действия. Он оказывает фунгицидное действие. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans, менее чувствительны к данному препарату дерматофиты. Важными характеристиками препарата являются отсутствие резистентных штаммов, а также отсутствие токсичности, что позволяет применять его на любом сроке беременности и в период лактации. </p> <p>Клинические испытания препарата проводились при лечении большого количества больных, страдающих цервиковагинитами и вульвовагинитами, вызванными простейшими и грибами. Была доказана эффективность пимафуцина, во всех исследованиях отмечался высокий процент полного выздоровления с исчезновением клинических симптомов и нормализацией результатов бактериоскопического и бактериологического анализов. </p> <p>Применяя пимафуцин для лечения вагинального кандидоза у беременных в течение последних 5 лет, мы подтвердили его высокую эффективность и безопасность. При этом соблюдался принцип индивидуального подхода к каждой беременной с учетом срока гестации, клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа. Пимафуцин назначали после 12 недель гестации, при острой форме ВК по 1 вагинальной свече (100 мг натамицина) 1 раз на ночь в течение 6 дней, при рецидиве хронической инфекции в той же дозировке, длительностью 9 дней. Одновременно предупреждали о необходимости лечения супруга (например, 2% крем пимафуцин местно). Данные опроса пациенток показали, что уже на 23 день лечения отмечалось улучшение состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (94%) беременных отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 810 в поле зрения. </p> <p>Таким образом, пимафуцин является высокоэффективным противогрибковым препаратом для лечения вагинального кандидоза при беременности, не оказывающим отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного. </p> <p>Литература:</p> <p>1. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. // М.: 1997. 40 с. </p> <p>2. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165, № 4, Рt. 2. P. 11631168. </p> <p>3. Perry С., Whittinton R., McTavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, phannacokinetic properties and therapeutic use invaginal candidiasis. // Drugs.1995. Vol. 49. № 6. P. 9941006. </p> <p>4. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс... канд. мед. наук. М. 1996.141 с. </p> <p>5. Мирзабалаева А. К. Основные принципы лечения хронического кандидоза гениталий у женщины. // Вестник дерматологии и венерологии.1994. № 2. С. 2022. </p> <p>Опубликовано с разрешения администрации&#160; Русского Медицинского Журнала.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:07:48 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1075#p1075 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1074#p1074 <p>Рассказывает Главный врач Медицинской Клиники МАМА Виктория Викторовна ЗАЕВА.</p> <p>Резус-фактор - это вещество (белок) в крови, который имеют 85% всех людей, и называются они за это резус-положительными. Остальные же 15%, у которых его нет, резус-отрицательные. Резус-фактор содержится в эритроцитах крови человека и макаки-резуса (отсюда и название). Отрицательный резус-фактор обычно плохо себя не проявляет. Особого внимания требуют лишь резус-отрицательные женщины, которые хотят иметь ребенка. </p> <p>При сочетании в семье &quot;отрицательной&quot; жены и &quot;положительного&quot; мужа, возникает опасность резус-конфликта, но к счастью, такое происходит не у всех. Резус-конфликт может возникнуть только в том случае, если зародыш унаследует резус отца. Тогда кровь ребенка окажется чужой для матери: резус-фактор плода преодолевает плаценту и попадает в кровь матери, а ее организм, восприняв это незнакомое вредное вещество, начинает вырабатывать защиту - антитела. Антитела матери пробираются через плаценту к ребенку и атакуют эритроциты. В крови появляется большое количество вещества, называемого билирубином. Из-за него малыш выглядит выкрашенным в желтый цвет. Поскольку эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка стараются работать, что есть силы, увеличиваясь при этом в размерах. В конце концов, и они не справляются. Возникает анемия (низкое содержание в крови эритроцитов, гемоглобина). </p> <p>Таким образом, защищая мать, антитела несут серьезную угрозу ее ребенку. При тяжелой форме резус-конфликта возможна внутриутробная гибель плода и выкидыш на любом сроке беременности. Также возможны неполадки головного мозга, слуха и речи. В самых тяжелых случаях резус-конфликт проявляется врожденной водянкой (отеком) плода, которая может привести к его гибели. </p> <p>В тяжелых случаях новорожденному помогает замена крови - переливание. Ему вводят одногруппную резус-отрицательную кровь и помещают в реанимацию. Эта процедура эффективно только в течение 36 часов после родов. </p> <p>Застраховать ребенка от подобных проблем можно и нужно еще до рождения, при планировании беременности. Во-первых, надо узнать свою и мужа группу крови и резус-фактор - сдать анализ крови. Кроме резус-фактора, возможно развитие конфликта, если кровь будущей матери и ребенка будут несовместимы по группе. Групповая несовместимость развивается, если мама имеет первую группу крови - 0 (I), а ребенок - вторую А (II) или третью В (III).</p> <p>Все хорошо, если у обоих супругов резус оказывается положительным, или у обоих - отрицательный. Тогда все их дети также будут одного резуса, и конфликт возникнуть не сможет. Если же у будущего папы резус-фактор положительный, а у мамы отрицательный, то отрицательный резус-принадлежность определяется в 50% случаев и надо предпринимать профилактические меры. </p> <p>Несовместимость партнеров по резус-фактору не повод для расстройства или отказа от мечты о ребенке. Те 15% женщин, у которых резус-фактор оказывается отрицательным, точно также способны стать мамами очаровательных малышей. Перспектива такова: женщине придется достаточно часто сдавать кровь из вены на наличие антител. До тридцати двух недель беременности - один раз в месяц, с 32-х до 35-ти недель - дважды в месяц, а затем вплоть до родов еженедельно. Эта процедура, конечно же, не самая приятная, но совершенно необходимая. По уровню антител в крови беременной женщины врач может сделать выводы о предполагаемом резус-факторе у ребенка и определить начало резус-конфликта. </p> <p>Как правило, во время первой беременности резус-конфликт развивается редко. При повторных беременностях вероятность проблем повышается. Ведь в крови рожавшей женщины могут находиться защитные антитела (&quot;клетки памяти&quot;), оставшиеся от прежней беременности. Они через плаценту попадут к ребенку и начнут разрушать его эритроциты. Иногда приходится до срока прибегать к родам, и заменять кровь новорожденному. </p> <p>Сегодня развитие резус-конфликта можно предотвратить и путем введения специальной вакцины - анти-резус-иммуноглобулина - сразу после первых родов и даже после прерывания беременности. Этот препарат связывает агрессивные антитела, образовавшиеся в крови матери и угрожающие будущему ребенку, и выводит их из организма. Введение резус-антитела можно проводить и во время беременности. Профилактику иммуноглобулином резус-отрицательные женщины должны проводить в течение 72 часов после родов, отслоения плаценты, амниоцетеза, самопроизвольного выкидыша, аборта, внематочной беременности, переливания крови. </p> <p>В наше время медицина успешно справляется с лечением резус-конфликта.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:07:16 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1074#p1074 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1073#p1073 <p>Проблема абортов в последние десятилетия приобрела наибольшую актуальность, так как до сих пор во многих странах мира, в том числе в России, к сожалению, аборт продолжает оставаться основным средством регуляции рождаемости. В 1998 году Россия занимала второе (после Румынии) место в мире по числу абортов. Причинами такой ситуации являются плохая информированность населения о контрацептивах, недостаточное обеспечение ими, слабость служб планирования семьи, а в настоящее время на первый план в нашей стране выходят экономические проблемы. </p> <p>В структуре материнской смертности аборт и его последствия (особенно септические осложнения) занимают 1-е место (26 проц.). Высокая распространенность абортов, а следовательно и их осложнений, приводят к ухудшению репродуктивного здоровья населения. Понятие &quot;репродуктивное здоровье&quot; включает в себя нормальную менструальную, детородную функции, гармонию психосексуальных отношений, отсутствие заболеваний. Аборт может привести к нарушению каждой из составляющих репродуктивного здоровья населения. </p> <p>Последствия аборта </p> <p>У 10-20 проц. женщин, перенесших искусственное прерывание беременности, возникают гинекологические заболевания, почти у половины обостряются хронические воспалительные процессы половой сферы. Наибольшую опасность представляет инфицированный аборт, когда при распространении септической инфекции могут развиться сальпингоофорит, метроэндометрит, параметрит, метрит, тазовый перитонит, тромбофлебит вен матки. </p> <p>Довольно частыми осложнениями являются задержка частей плодного яйца, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение менструального цикла. </p> <p>Наиболее тяжелое осложнение - перфорация матки - встречается сравнительно редко. Перфорация матки может привести к повреждению крупных сосудов матки, ранению сальника, петель кишечника, мочевого пузыря. </p> <p>К поздним осложнениям аборта относятся различные нарушения менструальной функции: олигоменорея, мено- и метроррагии. Причиной этих состояний являются, как правило, нейроэндокринные нарушения центрального генеза, аменорея, возникающая вследствие нарушения регенеративной способности эндометрия (при прерывании беременности с помощью кюретки происходит не только удаление плодного яйца, но и травматизация базального слоя эндометрия, а также мышечного слоя матки) с последующим угнетением функции яичников, а также развитие спаечного процесса в области внутреннего зева цервикального канала вследствие его травматизации при выскабливании. </p> <p>Искусственное прерывание беременности в 1-м триместре вызывает изменение состояния вегетативной нервной системы, приводящее к нарушению адаптивных возможностей организма, что может повлечь за собой развитие или прогрессирование ранее существующей дистонии. </p> <p>Нередко в первые после аборта месяцы у женщин повышается возбудимость центральной нервной системы. Эти нарушения бывают особенно выраженными, если обезболивание во время операции было неадекватным. Кроме того, будучи психической травмой, аборт может вызывать ряд эмоциональных нарушений с развитием психастении, навязчивых состояний. </p> <p>Отдаленными последствиями искусственного аборта могут быть возможные вторичное бесплодие, трубная беременность, угрожающий выкидыш, самопроизвольные аборты, привычное невынашивание. </p> <p>Особенно неблагоприятными являются последствия аборта у женщин с инфантилизмом и у девочек-подростков, у которых все вышеперечисленные осложнения встречаются чаще, чем у здоровых рожавших женщин. Становление менструальной функции у них может затягиваться до года и более (у здоровых рожавших женщин она нормализуется к 3-4-му месяцу после аборта). Кроме того, у таких пациенток при производстве абортов в большей степени происходит травматизация, как правило, ригидной шейки матки расширителями Гегара, что приводит к невынашиванию беременности, и чаще травмируются устья маточных труб с последующей их облитерацией и наступлением трубного бесплодия (диаметр устья маточных труб у нерожавших девочек-подростков и женщин с инфантилизмом в 2-3 раза меньше, чем у здоровых рожавших женщин) </p> <p>Учитывая ситуацию в стране, в ближайшее время не приходится рассчитывать на значительное снижение числа абортов. Поэтому основным направлением современной медицины остается пропаганда надежных и безопасных методов планирования семьи, а в случае наступления нежелательной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки (в течение первых 8 недель беременности от последней менструации при использовании мифепристона и простагландинов, до 49 дней аменореи после последней менструации при мини-аборте и в 6-8 недель при выскабливании матки), обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом при адекватном обезболивании и с обязательным последующим назначением послеабортной реабилитации. </p> <p>Реабилитация </p> <p>Реабилитация после аборта включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и отдаленных последствий, и предполагает применение комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, антибактериальных препаратов коротким курсом, антистресс-витаминов. </p> <p>При стрессе, каковым является аборт для организма, происходит нарушение регуляции овариально-менструальной функции. Вследствие напряжения всех систем адаптации множество клеток паравентрикулярных ядер гипоталамуса находятся в состоянии возбуждения, в гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). Вместо почасового выброса ЛГ наблюдается монотонное повышенное его выделение, яичники увеличиваются, они выделяют эстрогены, надпочечники - глюкокортикостероиды. Эти изменения носят функциональный характер и обратимы. </p> <p>Затем развивается анатомическая фаза нарушения овариально-менструальной функции. Как вариант предболезни рассматривается гипертекозный яичник (вследствие стимуляции его ЛГ). При отсутствии коррекции данного состояния в дальнейшем возможны следующие варианты патологии: </p> <p>- недостаточность лютеиновой фазы; <br />- вторичные поликистозные яичники; <br />- гиперплазия эндометрия; <br />- миома матки; <br />- текоматоз в яичниках; <br />- текома в зрелом возрасте; <br />- пролактинома; <br />- синдром Иценко - Кушинга; <br />- болезнь Иценко - Кушинга. </p> <p>Учитывая различные звенья патогенеза осложнений и последствий аборта, в комплекс реабилитационных мероприятий рекомендуется включать комбинированные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы, которые угнетают выработку гонадотропных рилизинг-гормонов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом, что создает в организме искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона без флуктуации, что напоминает фон ранних сроков беременности. Таким образом, организм женщины после начала использования гормональных контрацептивов легче переносит послеабортный &quot;гормональный&quot; стресс. </p> <p>Помимо профилактики нейроэндокринных нарушений применение оральной контрацепции значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов после аборта за счет следующих механизмов: </p> <p>1. При применении противозачаточных средств уменьшается среднее количество ежемесячно теряемой менструальной крови (менструальные выделения, как известно, являются прекрасной средой для размножения возбудителей воспалительных заболеваний половых органов). <br />2. Происходит изменение цервикальной слизи в виде ее уплотнения, что препятствует проникновению сперматозоидов и, таким образом, восходящих потенциальных патогенных возбудителей инфекционных заболеваний в полость матки. <br />3. Применение противозачаточных оральных препаратов ведет к меньшему расширению цервикального канала, в основном за счет уменьшения количества цервикального секрета и объема менструальной кровопотери. <br />4. При применении комбинированных противозачаточных таблеток уменьшается интенсивность маточных сокращений, что приводит к уменьшению риска распространения воспалительного процесса из маточной полости в фаллопиевы трубы. </p> <p>Уплотнение цервикальной слизи, связанное с влиянием прогестагенного компонента комбинированных оральных контрацептивов (КОК), снижает риск развития острых бактериальных заболеваний органов малого таза на 50 проц. Однако воздействие на цервикальную слизь держится недолго, поэтому защитное действие в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза заканчивается вместе с прекращением приема КОК. </p> <p>Внематочная беременность до сих пор остается одной из причин материнской смертности. Использование КОК ведет к снижению риска развития этого состояния на 90 проц. по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивных средств. </p> <p>Учитывая, что КОК за счет эстрогенного компонента повышают свертываемость крови, а в течение первого месяца после аборта наблюдается патологическая гиперкоагуляция, рекомендуется применение низкодозированных препаратов, с малым содержанием эстрогенного компонента - не более 35 мкг этинилэстрадиола. Можно использовать как монофазные (микрогинон, фемоден, диане-35, мерсилон, ригевидон), так и трехфазные КОК (тризистон, триквилар, трирегол). Трехфазные КОК имеют ряд преимуществ перед монофазными, поэтому их применение более показано с целью послеабортной реабилитации. Трехфазные в отличие от монофазных КОК подавляют лишь пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, значительное подавление синтеза ФСГ и ЛГ происходит только после длительного их применения (см. табл.). </p> <p>Действие комбинированных оральных контрацептивов <br />Монофазные: Трехфазные: <br />диане -35 фемоден микрогинон тризистон триквилар милване фева <br />- антигонадотропное действие - подавление синтеза ФСГ и ЛГ только при длительном применении <br />- подавление циклической секреции ФСГ и ЛГ блок пиковых выбросов ановуляторные циклы - подавление лишь пиковых выбросов ФСГ и ЛГ <br />- яичники уменьшаются в размерах, содержат большое количество атретических фолликулов - трехфазный режим цикличности (в отличие от монофазного, где имеет место монотонное выделение эстрогенов и прогестерона на низком уровне без цикличности) <br />- в эндометрии - регрессия пролиферации, ранняя секреторная трансформация (но неполноценная, количество желез уменьшено, к 25-му дню их инволюция до атрофии) - более выраженная секреторная трансформация эндометрия и полноценная пролиферация <br /><br /><br /></p> <p>При использовании трехфазных КОК происходят более полноценная трансформация эндометрия развитие спиральных артерий в отличие от монофазных препаратов, что и определяет более низкий процент нарушений менструального цикла и благоприятно влияет на регенерацию эндометрия после аборта. Кроме того, прием трехфазных гормональных контрацептивов сопровождается изменениями в содержании эстрогенов и гестагенов в крови, характерными для нормального менструального цикла, что позволяет в большинстве случаев уменьшить (по сравнению с моно- и двухфазными ОК) общую дозу гестагенов, принимаемых за один цикл и, следовательно, улучшить влияние препаратов на метаболические процессы. </p> <p>При необходимости контрацепции после аборта первую таблетку КОК рекомендуется принимать на позднее первого дня после операции, ее контрацептивная защита в данном случае наступает сразу же, и тогда никаких дополнительных средств не требуется. Если первая таблетка принята не позднее 5-го дня от момента операции, контрацептивная защита появляется не сразу и женщине необходимо 7 дней предохраняться от беременности дополнительными методами. </p> <p>Учитывая, что у здоровых рожавших женщин нейроэндокринные нарушения после аборта нормализуются в течение 3-4 месяцев, КОК следует принимать после аборта на протяжении не менее трех менструальных циклов. При необходимости дальнейшей контрацепции и хорошей переносимости препарата гормональные таблетки можно принимать и далее. </p> <p>При противопоказаниях к КОК рекомендуется прием мини-пили (микролют, примолют-нор, экслютон). Начинать принимать их рекомендуется в день операции или на следующий день. </p> <p>С целью профилактики септических осложнений после аборта рекомендуется антибактериальная терапия коротким курсом (не более 7 дней). Как правило, используется антибиотик широкого спектра действия. Можно использовать группу аминогликозидов - гентамицин в средних терапевтических дозах в течение 7 дней, нетромицин - новый полусинтетический пролонгированный аминогликозид, выпускающийся в виде раствора во флаконах, содержащих по 0,05, 0,15 и 0,2 г действующего вещества. Для послеабортной реабилитации достаточно однократного внутримышечного введения суточной дозы нетромицина 150-400 мг (2-4 мл) или 3 мг/кг в обе ягодицы. При развитии после аборта септических осложнений можно продлить курс лечения до 7-10 дней. Нетромицин обладает широким спектром действия и эффективен при устойчивости к другим аминогликозидам. </p> <p>Учитывая механизмы адаптации организма при стрессе, в комплекс послеабортной реабилитации необходимо включать антистрессовые витамины, пищевые добавки. </p> <p>Оптимальным является выбор антистресс-витаминов, содержащих антиоксиданты (компливит и др.), которые корригируют изменения гемостаза, наблюдающиеся после аборта и при использовании эстроген-гестагенных контрацептивов. Длительность витаминотерапии 1-3 месяца в зависимости от препарата. </p> <p>Проведение вышеуказанных реабилитационных мероприятий рекомендуется не только после аборта, но и после других манипуляций в полости матки (диагностическое выскабливание и др.). </p> <p>Такая реабилитация предупреждает осложнения и последствия аборта и обеспечивает практически 100-проц. контрацепцию, снижает число повторных абортов, тем самым улучшает репродуктивное здоровье населения.</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:06:55 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1073#p1073 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1072#p1072 <p>Самое важное для тестов на беременность и овуляцию - это точность. Женщина, самостоятельно проводя себе анализ, должна быть абсолютно уверена в полученном результате. Тем не менее, в аптеке появляются разные по качеству продукты. Как выбрать правильно? На вопросы читательниц отвечает Заева В.В. </p> <p>- Можно ли определить по тесту для овуляции, когда планировать интимное общение с мужем для зачатия, прямо на дому, без обращения к врачу?..</p> <p>- Давайте сразу определимся: есть разные по качеству тесты. Одни рекомендуются для домашнего употребления, другие - для врачебной практики. В любом случае тест может подсказать женщине, что делать дальше. При использовании теста на овуляцию абсолютно реально выбрать те самые 2-3 дня, когда зачатие максимально вероятно, и т.д. Однако результат теста нельзя воспринимать как окончательный диагноз овуляторного цикла. Для врача он служит сигналом, что у этой пациентки необходимо зафиксировать факт овуляции. Только после детального клинического обследования можно говорить о том, выход яйцеклетки произошел. </p> <p>Врач ведь не может быть уверен, что женщина дома провела тестирование на 100% правильно. В зависимости от качества теста возможны большие или маленькие ошибки. А вдруг пациентка поставит себе ложный диагноз? Совершенно непредсказуемо, какова будет реакция на такую информацию. </p> <p>Вместе с тем, быстрая диагностика сэкономит врачу и пациентке время и может оказать неоценимую помощь. Экспресс-анализ позволяет врачу сразу же сориентироваться и выбрать правильную врачебную тактику: сделать УЗИ, определить уровень гормонов, назначить препараты для поддержки беременности.</p> <p>- Как устроены тесты быстрой диагностики овуляции и беременности, какие их разновидности можно купить в аптеке?</p> <p>- Существуют тесты в виде приборов, а также бесприборного типа. К приборным тестам относятся ЕВА-тест и Клеаплан. Это достаточно сложные устройства, укомплектованные специальными тест-полосками. Они нужны для измерения уровня гормона.</p> <p>Бесприборные Тесты делятся на три типа.</p> <p>К первой относятся тест-полоски первого поколения. Они представляют собой пропитанную реактивом бумажную полоску. Ее на 20-30 секунд погружают в емкость с исследуемой жидкостью (мочой). Они относительно дешевы, т.к. просты в изготовлении, но ждать от них точных результатов трудно. Если такой тест держать в жидкости слишком мало - индикатор не пропитается, если передержать или случайно погрузить выше указанной отметки - также ошибка. В большинстве стран мира этих тестов на беременность вы уже в аптеках не найдете. От них отказались, потому что они недостоверны и неудобны, однако на наших прилавках тест-полоски на беременность до сих пор преобладают. Женщина покупает такой тест за 20-30 руб., ждет следующего утра, делает себе анализ и ждет... Десять минут космического стресса. Но вот результат появился: какая-то размытая нечеткая черточка - то ли есть беременность, то ли нет. А может, тест не работает?..</p> <p>Вторая разновидность - планшетные тесты. Работает почти как школьная промокашка. Как по промокашке, жидкость распространяется в первом окошечке, доходит до слоя реактива и вступает с ним в химическую реакцию. Во втором окошке - чтение результата. Это вполне надежный продукт, но стоит около 100 руб. Лет пять назад планшетные системы были распространены, однако сейчас их практически не встретишь. Их заменили более совершенные струйные тесты.</p> <p>Если говорить о тестах на беременность или на овуляцию, то на сегодняшний день самыми совершенными являются тесты третьего поколения, т.е. струйные. Внутри тест-системы находится слой голубых частиц, которые прочно присоединятся к хорионическому гормону в капельке мочи (если он конечно же присутствует у пациентки). Нет сомнений в преимуществах этого типа тестов: они очень удобны, их можно использовать в любое время суток, в любом месте - просто подставить тест под струю мочи и ровно через 1 минуту увидеть результат. Даже небольшого количества гормона достаточно для определения беременности, значит, тест сработает наверняка. Женщина будет избавлена от стресса в ожидании результата, ей не придется гадать или бежать в аптеку за новым тестом. Цена теста на беременность в аптеках - около 250 руб.</p> <p>Подобные тесты применяются для выявления в моче лютенизирующего гормона, который является сигналом к овуляции в женском организме. При обследовании по поводу бесплодия этот тест показывает дни, когда наступление беременности наиболее вероятно. Врачу тоже надо знать его результаты. Многие беременеют только благодаря тому, что узнали дни овуляции. Если у женщины в течение 3 месяцев нет овуляции, значит, у нее изменена работа яичников. До появления этого теста женщинам, лечащимся от бесплодия, месяцами приходилось мерить базальную температуру. Теперь эта необходимость отпала. К тому же достоверность метода определения овуляции по ректальной температуре примерно 80%, а современный тест на овуляцию гарантирует 98%.</p> <p>- А можно ли по каким-то тестам предохраняться от нежелательной беременности?</p> <p>- Сейчас все чаще можно встретить людей, которые хорошо информированы в этой области. Индивидуальные тестовые системы сегодня распространены и используются не только по причине бездетности, но для того, чтобы избежать зачатия. Во многих странах мира, в частности в США, Канаде, Великобритании, Германии, Италии, Швейцарии и Бенилюксе, нашел применение уникальный метод контрацепции с помощью специального прибора, снабженного тест-полосками. По гормональному составу мочи он определяет дни, в которые рекомендуется воздержаться от половой жизни или использовать другие методы контрацепции, а также период, когда риск наступления беременности минимален. Женщине, использующей этот прибор для контроля над рождаемостью, нет необходимости принимать гормональные противозачаточные средства.</p> <p>В заключение могу сказать, что, скорее всего пациентки рано или поздно откажутся от допотопных тестов, которыми сейчас столь популярны. Претензии женщин вызывают в первую очередь низкокачественные тесты на беременность. Иногда они просто показывают неправду: беременность есть, а тест ее не &quot;ловит&quot;. </p> <p>Практика применения тестов в России сейчас только развивается. Поэтому мы сталкиваемся с большим количеством продукции, изготовленной на скорую руку. Встречаются в наших аптеках и тесты, совершенно не отвечающие элементарным требованиям Общества по защите прав потребителей: без даты изготовления, срока годности и номера серии на упаковке. Попадают на прилавок и такие импортные тесты, на упаковке которых нет ни одного слова на русском языке. Остается только гадать, есть ли внутри инструкция, которую покупатель сможет использовать. </p> <p>Кстати, даже когда тест снабжен подробной инструкцией, у покупателя могут возникнуть проблемы с его применением. Многие солидные производители тестов указывают номер телефона &quot;горячей линии&quot;, и человек может получить компетентный ответ на свой вопрос. </p> <p>Женщины в развитых странах от них давно отказались от некачественной продукции. Использование теста самой последней модификации - самый правильный путь: зачем покупать тест, которому не можешь доверять, если заведомо ставишь под сомнение его результат?</p> mybb@mybb.ru (Admin) Tue, 23 Feb 2010 03:06:30 +0300 http://dialogue.4bb.ru/viewtopic.php?pid=1072#p1072